PEMERINTAH KABUPATEN ………………..

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS …………….
Jalan Raya ………………………………………..

Nomor : 443.1/....../...../2021 ……………………., 11 Januari 2021

Suifat : RAHASIA Kepada: Ny. Warinem
Lampiran :- Di ………………………
Hal : Surat Keterangan Selesai Isolasi
Mandiri

Menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium swab /RT PCR sebagai berikut:

Nama : Warinem
NIK : …………………………………
Umur : ……. Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : ………………………………..

Berdasarkan hasil pemeriksaan Swab PCR laboratorium rujukan Covid 19 di RSUD Dr

…………………. pada tanggal 8 Januari 2021 dinyatakan POSITIF. Selanjutnya sesuai KMK No.
HK 01.07/ Menkes/413/ 2020 yang bersangkutan melakukan isolasi mandiri terhitung
tanggal 4 Januari 2021 sampai dengan 10 hari setelah penggambilan swab.
Kesimpulan: Saudara tersebut diatas telah selesai melakukan isolasi mandiri dan selanjutnya
dapat beraktifitas kembali dengan tetap menjalankan protokol kesehatan
secara disiplin.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas ………………….

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
NIP.