FORM PA-01

/-.+q-\-*-
6? *MHffi,
BUMIDA Bumiputera

LAPORAN KLAIM KECELAKAAN DIRI

{PERSONAL ACCTDENT CLATM REPORT)

1. No. Polis
2. Nama Pemegang Polis
3. Masa Pertanggungan
4. Tanggal Pembayaran Kontribusi
5. Yang Mengalami Kecelakaan
a. Nama
b. Tempat/Tanggal Lahir
c. Alamat

d. Pekerjaan
6. TerjadinyaKecelakaan
a. Hari/Tanggal
b. Lokasi Kejadian
c. Saksi yang ada
d. Apakah kejadian tersebut ilr Y"TT Tidak
d ikeia hu i pihak Kepolisian
e. Pada pekerjaan,lsedang
melakukan aktivitas apa saat
kecelakaan terjadi
7. Bila kecelakaan terjadisaat yang bersangkutan berada di dalam kendaraan bermotor
a. Nomor Polisi Kendaraan
b. Jenis Kendaraan [ ]SepedaMotor [ ]Sedanfleep [ ]Bus
[ ] lain-lain {sebutkan}
c. Posisi Yang bersangkutan [ ]Pengemudi [ ]Penumpang
d. Jika sebagai pengemudi
- Apakah memiliki SIM [ ]Ya [ ]Tidak
- Jenis dan Nomor SIM
8. Penyebab terjadinya kecelakaan :
9. Yang menyebabka n terjadinya kecelakaan
a. Nama
b. Alamat
c. Jenis Kendaraan
d. Lain-lain
10. Kronologi Kejadian

Laporan ini telah disampaikan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Dilaporkan di
Pada tanggal
Melaporkan,