KOP YAYASAN/ BADAN/ LEMBAGA/ PENYELENGGARA

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI SATUAN PENDIDIKAN KERJASAMA

SEKOLAH DASAR (SD)

Nomor: ……………………

I. PENYELENGGARAAN
a. Nama Badan/Yayasan yang Mendirikan : ..........................................................
b. Alamat Sekretariat : ..........................................................
c. Nama Pimpinan/Ketua : ..........................................................
d. Akta Notaris : ..........................................................

II. IDENTITAS SEKOLAH DASAR

a. Nama SD : ..........................................................
b. Tanggal/Bulan/Tahun Prinsip : ..........................................................
c. Alamat SD : Jalan ..........................Nomor.............
RT....../RW....... Kelurahan ...............
Kecamatan ........................................
Kota Administrasi ...............................

III. FASILITAS SEKOLAH DASAR

a. Status Gedung : .........................................................
b. Status Tanah : .........................................................
c. Ruangan
1. Jumlah Ruang Belajar : .........................................................
2. Luas Ruang Belajar : .........................................................
3. Luas Ruang Kepala SD : .........................................................
4. Luas Ruang Guru : .........................................................
d. Luas Tanah : .........................................................
e. Luas Bangunan : .........................................................
f. Kurikulum yang Digunakan : .........................................................
g. Waktu Belajar / Lama Belajar : .........................................................
h. Jumlah Jam Pelajaran : .................... Jam / minggu
i. Formasi Kelas
1. Kelas 1 : .................... Rombongan
2. Kelas 2 : .................... Rombongan
3. Kelas 3 : .................... Rombongan
4. Kelas 4 : .................... Rombongan
5. Kelas 5 : .................... Rombongan
6. Kelas 6 : .................... Rombongan

IV. DATA PERSONIL SEKOLAH DASAR

a. Nama Kepala SD
b. Pendidikan Terakhir Kepala SD
c. Jumlah Guru
d. Jumlah Penjaga Sekolah
e. Jumlah Petugas Kebersihan
: ........................................................
: ........................................................
: .................... orang
: .................... orang
: .................... orang

V. DATA PESERTA DIDIK

Jumlah Total peserta didik saat ini : .................... orang
1. Kelas 1 : .................... orang
2. Kelas 2 : .................... orang
3. Kelas 3 : .................... orang
4. Kelas 4 : .................... orang
5. Kelas 5 : .................... orang
6. Kelas 6 : .................... orang
VI. BIAYA PENYELENGGARAAN/PEMBINAAN SD
Biaya Penyelenggaraan/Pembinaan SD Diperoleh dari:
a. Uang sekolah yang dikenakan setiap bulannya :
a.1. Terendah Rp.....................................................
a.2. Tertinggi Rp.....................................................
b. Sumbangan anak didik baru
b.1. Terendah Rp.....................................................
b.2. Tertinggi Rp.....................................................
c. Uang alat/bangku :
c.1. Terendah Rp.....................................................
c.2. Tertinggi Rp.....................................................
d. Uang gedung :
d.1. Terendah Rp.....................................................
d.2. Tertinggi Rp.....................................................
e. Lain-lain Rp.....................................................

VII. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan
keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Akta Pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan
yang dikeluarkan oleh:
a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
c. Pengadilan Negeri, jika CV;
7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham jika
Akta Pendirian mengalami perubahan;
8. NPWP Badan Hukum;
9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
10. KTP orang yang diberi kuasa;
11. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi] (baru, perpanjangan, perubahan);
12. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi] (baru, perpanjangan, perubahan);
13. Izin Penyelenggaraan atau Operasional atau Pendirian Satuan Pendidikan
Indonesia (SPI) yang diselenggarakan oleh masyarakat (baru, perpanjangan);
14. Izin Penyelenggaraan atau Operasional atau Pendirian SPK terdahulu
(perpanjangan, perubahan);
15. Rekomendasi Satuan Pendidikan Kerjasama SD (SPK SD) terdahulu
(perpanjangan, perubahan);
16. Rekomendasi dari Perwakilan Republik Indonesia (RI) di negara asal Satuan
Pendidikan Asing (SPA) atau Institusi Pendidikan Asing (IPA) tentang SPA atau IPA
yang akan bekerja sama dengan Institusi Pendidikan yang bergerak di bidang
pendidikan di Indonesia (IPI) (baru, perpanjangan, perubahan);
17. Perjanjian kerja sama antara IPI dengan SPA mitra termasuk kesepakatan tentang
kepemilikan aset sesuai ketentuan yang berlaku di Indonesia (perubahan);
18. Sertifikat akreditasi “A” bagi SPI yang diselenggarakan oleh IPI pemrakarsa (baru);
19. Rencana Induk Pengembangan (RIP) SPK termasuk rencana pengayaan standar
nasional pendidikan dengan standar pendidikan negara lain yang mempunyai
keunggulan di bidang pendidikan (baru);
20. Perpanjangan perjanjian kerja sama penyelenggaraan SPK (baru, perpanjangan);
21. RIP satuan pendidikan dan perubahan (Format 2) (baru, perpanjangan);
22. RIP satuan pendidikan (perubahan);
23. Referensi bank dan/atau bukti lainnya berupa bank statement atau sertifikat
deposito dan surat pernyataan ketua yayasan tentang perkiraan pemasukan dan
pembiayaan 6 (enam) tahun ke depan berdasarkan trend jumlah peserta didik yang
diterima [Fotokopi] (perpanjangan, perubahan);
 24. Proposal teknis yang dilengkapi dengan (perpanjangan, perubahan):
a. Informasi tentang kurikulum yang digunakan;
b. Jumlah & kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan. Jika SPI sudah
menggunakan pendidik dan tenaga pendidik asing, maka harus dilampirkan
RPTKA dan IMTA;
c. Jumlah & jenis sarana prasarana (menurut jenis, kondisi dan penggunaan atau
fungsi);
d. Jumlah siswa per jenjang berdasarkan kewarganegaraan;
e. Proses pembelajaran, penilaian, pengelolaan dan pembiayaan;
25. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari Yayasan yang
menyatakan (baru, perpanjangan, perubahan):
a. Perubahan nama bagi satuan pendidikan yang menggunakan kata Internasional,
jika perubahan;
b. Peserta didik WNI akan diikutkan dalam Ujian Nasional dan akan diberikan materi
atau mata pelajaran Pendidikan Agama, Pendidikan Pancasila &
Kewarganegaraan, dan Bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
c. Peserta didik WNA wajib diajarkan Bahasa Indonesia dan Budaya Indonesia
(Indonesian Studies);
d. Pendidik WNI yang dipekerjakan paling sedikit 30% dari jumlah pendidik, dan
tenaga kependidikan WNI yang dipekerjakan paling sedikit 80% dari jumlah
tenaga kependidikan selain Kepala Sekolah;
26. Jika tanah atau bangunan disewa (baru, perpanjangan, perubahan):
a. Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan minimal 6 (enam) tahun ke
depan;
b. Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak
keberatan tanah atau bangunan digunakan;
c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi].

Keterangan di atas kami buat dengan sebenarnya, kami bersedia diperiksa sewaktu-waktu
dan sanggup melaksanakan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

Jakarta, ..............................................

PIMPINAN/KETUA YAYASAN
BADAN/LEMBAGA/PENYELENGGARA

ttd
Materai RP.6000,-

(.................Nama Jelas.................)
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Bidang Usaha : .........................................................................................................
Jenis Usaha : .........................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : .........................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ………………………… ini

adalah Benar dan Sah.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................

Pemohon,

materai
6000

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan