KETERANGAN MEDIS/PROTOKOL TERAPI OBAT KHUSUS

BB : Dokter Penulis Resep :

Ruang Rawat :
Diagnosis :
Jenis Obat : Antibiotik Kemoterapi Pengganti Plasma Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :

Radiologi :

PA :

Lain-lain :

Frekuensi
Nama Sediaan Pemberian Dosis Lama Pemakaian
Obat

Catatan :
1. Antibiotik dilengkapi dengan hasil uji kepekaan
2. Hasil sensitivity test harus ada paling lambat setelah 5 hari kerja
3. Obat diberikan apabila dokter penulis resep, DPJP Utama, dilegalisasi oleh pihak terkait
4. Untuk penggunaan antibiotik diluar restriksi/tanpa kultur, wajib ditanda tangani tim PPRA

DPJP Utama Minahasa,

....................................
Dokter Penulis Resep

(Nama Dokter) (Nama Dokter)

Pimpinan Rumah Sakit Komite Farmasi & Terapi

() ()