PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
Kabupaten/Kota Se Jawa Timur
Dari : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 24 Januari 2022
Nomor : 005/634/101.2/2022
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Undangan Rapat Koordinasi Himpunan Musyawarah OSIS
(HIMO) SMA

Dalam rangka peningkatan Pembinaan Pendidikan Karakter SMA di Jawa

Timur, maka Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur melalui Bidang Pembinaan
Pendidikan SMA akan melaksanakan kegiatan “Rapat Koordinasi Himpunan
Musyawarah OSIS (HIMO) SMA”
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diharapkan Saudara dapat
menugaskan anggota HIMO di wilayah saudara (daftar terlampir) untuk
mengikuti kegiatan Rapat Koordinasi HIMO yang dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Rabu s.d. Sabtu, 02 s.d. 05 Februari 2022
Cek In/Registerasi : Rabu, 02 Februari 2022, Pukul 10.00 – 14.00 WIB
Cek Out : Sabtu, 05 Februari 2022, Pukul 06.00 – 12.00 WIB
Tempat : Royal Orchids Garden Hotel & Condominium
Jl. Indragiri No.4, Pesanggrahan, Kec. Batu, Kota Batu,
Jawa Timur

Mekanisme pendaftaran peserta diharapkan secara online pada Aplikasi

ISMA pada laman: sim.ppsma-jatim.com, pendaftaran pengurus HIMO dan
peserta hanya bisa dilakukan oleh Operator Cabang Dinas serta mencetak Surat
Tugas, Biodata dan SPPD. Jika masih terdapat kendala silahkan menghubungi
contact person dibawah ini.
Peserta diharapkan membawa kelengkapan sebagai berikut:
1. Surat Tugas dari pejabat yang berwenang;
2. 1 (satu) lembar fotocopy KTP/Kartu Pelajar;
3. SPPD (ada pada laman sim.ppsma-jatim.com), diprint oleh operator Cabdin
Kab./Kota dan sudah ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang;
 4. Biodata Peserta (ada pada laman sim.ppsma-jatim.com), diprint oleh
operator Cabdin Kab./Kota;
5. Fotocopy Buku tabungan siswa/orang tua siswa dengan dilampiri surat
pernyataan kepemilikan rekening (format terlampir pada laman
bit.ly/rakorhimo2022);
6. Biaya Perjalanan akan diganti bila peserta membawa bukti tiket asli (PP)
Bantuan Transportasi, Konsumsi dan Akomodasi di tanggung oleh APBD
Provinsi Jawa Timur, dengan ketentuan penggantian biaya transportasi
menggunakan angkutan darat dengan membawa bukti tiket asli (PP)
(melampirkan bukti Tiket bis, kereta api, travel, tiket tol, bbm),
penggantian biaya transportasi diperhitungkan tingkat kewajarannya serta
mengacu pada ketentuan dan peraturan yang berlaku kecuali untuk sewa
mobil tidak diperkenankan, sedangkan bantuan transportasi untuk daerah
terdekat dengan tempat kegiatan hanya mendapatkan bantuan transport
lokal.
7. Selama kegiatan dilaksanakan harus memperhatikan protokoler kesehatan:
- Memakai masker selama kegiatan
- Menjaga jarak minimal satu setengah meter
- Membawa handsanitizer

Mengingat pentingnya kegiatan ini, harap melengkapi persyaratan

sebagai peserta dan hadir tepat waktu.

Kontak Person Kegiatan : Akhsanul Ilham P – 0895385100003

Kontak Person Aplikasi ISMA : Nasrul – 087852773907

Demikian untuk menjadi perhatian.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. Ir. WAHID WAHYUDI, MT.

Pembina Utama Madya
NIP. 19630127 198903 1 005

Tembusan yth. :
1. Ketua MKKS SMA Negeri Se-Jawa Timur
2. Ketua MKKS SMA Swasta Se-Jawa Timur
 Lampiran 1
Nomor : 420/634/101.2/2022
Tanggal : 24 Januari 2022

DAFTAR UNDANGAN RAKOR HIMPUNAN MUSYAWARAH OSIS

(HIMO) SMA JAWA TIMUR TAHUN 2022

Pendamping Koordinator Wilayah

No. Bakorwil Nama Lembaga/Sekolah Kab./Kota
1. Pendamping Bakorwil 1 Herwin Mubarok S.Pd SMAN 1 Bubulan Bojonegoro Kab. Bojonegoro

2. Pendamping Bakowil 2 Unsa Hudiana, S.Pd., SMAN 1 Gondang Kab. Bojonegoro

S.Kom Bojonegoro
3. Pendamping Bakowil 3 Wawan Pramunadi,M.Pd SMAN 3 Malang Kota Malang

4. Pendamping Bakowil 4 Zaenal Arifin, S.Pd SMAN 15 Surabaya Kota Surabaya

5. Pendamping Bakowil 5 Supono Adi Sucipto, S.Pd. SMA Hang Tuah 1 Surabaya Kota Surabaya

6. Tim Teknis & Pendamping Kresna Pambudi, S.S SMA Katolik St. Louis 1 Kota Surabaya
Surabaya

Pengurus HIMO Prov. Jawa Timur

No. Jabatan Nama Lembaga/Sekolah Kab./Kota

SMAN Taruna Nala Jawa
1. Ketua M. Salman Alfarizi Kota Malang
Timur
2. Wakil Ketua Nada Citra Ambar Wangi SMAN 1 Pulung Ponorogo Kab. Ponorogo
Zamsyah Dwi Hushaini Kota
3. Sekretaris SMAN 2 Probolinggo
Ramadhan Probolinggo
4. Wakil Sekretaris Adelia Putri Fibi Lestari SMAN 5 Taruna Brawijaya Kota Kediri
SMA Muhammadiyah 8
5. Bendahara Novia Putri Ramadhan Kab. Gresik
Gresik
6. Ketua Korwil 1 Rahardhian Putra Pramana SMAN 2 Madiun Kota Madiun
Muchamad. Bima Abian
7. Ketua Korwil 2 SMAN 4 Kediri Kota Kediri
Nugroho
Taurisma Aulia Nanda
8. Ketua Korwil 3 SMA N 3 Malang Kota Malang
Wibisono
Ardian Mochammad Ananda
9. Ketua Korwil 4 SMAN 18 Surabaya Kota Surabaya
Farid
10. Ketua Korwil 5 Fadiani Risqita Mamang SMAN 2 Jember Kab. Jember

11. Koor. Departemen POK M. Farhan Oktafian Ramadhan SMAN 2 Ngawi Kab. Ngawi
Kab.
Koor. Departemen
12. Akroman Maula Royyan SMAN 2 Bondowoso Bondowoso
Keagamaan
Koor. Departemen
13. Marsha Callista Birachmatika SMAN 1 Batu Kota Batu
Pendidikan
Koor. Departemen TIK
14. Febrian Bagus Prabowo SMAN 1 Porong Kab. Sidoarjo
Koor. Departemen Sosial SMAN 2 Taruna Kab.
15. Dino Surya Wijaya
dan Politik Bhayangkara Banyuwangi
 Koor. Departemen
16. Aprodytha Widya Oryza SMAN 5 Surabaya Kota Surabaya
Kewirausahaan
Koor. Departemen Seni
17. Dandy Setyawan SMAN 1 Lumajang Kab. Lumajang
dan Budaya

Peserta Rakor HIMO 2022

NO CABDIN WIL. NO KAB/KOTA PESERTA TOTAL
KAB/KOTA KAB./ Nama Asal Sekolah
KOTA
1 2 3 4 5 6 7
1 Kota Surabaya dan 1 Kota Surabaya Fathan Maulana Prasetya SMAN 2 Surabaya 2
Kab. Sidoarjo Ariel Setyo Purwanto SMA Kemala
Bhayangkari 1
2 Kab. Sidoarjo Jofansyah Reno S. SMAN 1 Gedangan 2
Aidin Ferarista Zakariyah SMA
Muhammadiyah 2
Sidoarjo
2 Kab./Kota Pasuruan 3 Kota Pasuruan Daffa Dwi Nafisah SMAN 4 Pasuruan 2
Bintang Corvi Diphda SMAN 1 Pasuruan
4 Kab. Pasuruan Bima Surya SMAN 1 Pandaan 2
Bagas Aji Dariansyah SMAN 1 Bangil
3 Kab./Kota 5 Kota Alfa Maulana Ibrahim SMAN 4 Probolinggo 2
Probolinggo Probolinggo Alfian Syahbana SMAN 1 Probolinggo
6 Kab. Karina Pertiwi SMAN 1 Dringu 2
Probolinggo Junio Yogi Alfiansah SMAN 1 Kraksaan
4 Kab. Bondowoso 7 Kab. Imam Arif Noval A. SMAN 1 Tenggarang 2
dan Kab. Situbondo Bondowoso Firnas Zakin Maula Amri SMAN 2 Bondowoso
8 Kab. Reza Maulana Prayogi SMAN 1 Situbondo 2
Situbondo Angga Dwi Kurniawan SMAN 2 Situbondo
5 Kab. Jember dan 9 Kab. Jember Gusti Maulida SMA 2
Kab. Lumajang Muhammadiyah 3
Jember
Violita Adisty Mutiara F. SMAN 2 Jember
10 Kab. Lumajang Reyhan Jauza Dani F. SMAN 2 Lumajang 2
Azarine Furoozan Bilqis SMAN 1 Lumajang
6 Kab. Banyuwangi 11 Kab. Zahra Fatimah SMAN 1 Glenmore 2
Banyuwangi Andhika Agung Pramono SMAN 2 Taruna
Bhayangkara
7 Kab. Malang 12 Kab. Malang Putra Tata Insan Nur R. SMAN 1 Kepanjen 2
Rangga Wisnu Pradipta SMAN 1 Turen
8 Kota Malang dan 13 Kota Malang Romero Wimala Heriaji SMAN 3 Malang 2
Kota Batu Agnesia Lolita Situmeang SMA Taruna Nala
Malang
14 Kota Batu Galuh Puspa Kanthi SMAN 1 Batu 2
Ihsan Bagaskara Ziaulhaq SMA Al-Hikmah
Boading School Batu
9 Kab./Kota Blitar 15 Kota Blitar Nahdhiya Reyhana R. SMAN 3 Blitar 2
Saras Aprilientera Pingky SMA
Muhammadiyah 1
Blitar
16 Kab. Blitar Dhana Nur Hikmah SMAN 1 Garum 2
M. Setya Widigdo SMAN 1 Talun
10 Kab. Tulungagung 17 Kab. Vio Surya Hendrata SMAN 1 Boyolangu 2
dan Kab. Tulungagung Amanda Kezia SMAK St. Thomas
Trenggalek Aquino
18 Kab. Firdan Ihsanul Ni’am SMAN 2 Trenggalek 2
Trenggalek Fadhil Priya Abdillah SMAN 1 Trenggalek
11 Kab./Kota Kediri 19 Kota Kediri Arum Mirandha S. SMAN 7 Kediri 2
Deva Lukman Tri SMAN 5 Taruna
Kuncoro Brawijaya
20 Kab. Kediri Bintang Cahya G.P. SMAN 2 Pare 2
 Fahreza Iqbal Tyofiqri SMAN 1 Pare
12 Kab. Nganjuk 21 Kab. Nganjuk R. Nabil Ammar A. SMAI IC Baiz 2
Biru Satriyo Rizky S. SMAN 1 Kertosono
13 Kab./Kota Madiun 22 Kota Madiun Alim Sudarsono B. SMAN 2 Madiun 3
dan Kab. Ngawi Fahreza Kartika D. SMAN 3 Taruna
Angkasa
Fajar Kurniawan R. SMAN 1 Madiun
23 Kab. Madiun Rajendra Rizky Athailah SMAN 1 Geger 2
Isma Nurul Khofifah SMAN 1 Mejayan
24 Kab. Ngawi Khoirul Anam SMA 2
Muhammadiyah 1
Ngawi
M. Rizky Lendiantama P. SMAN 2 Ngawi
14 Kab. Magetan dan 25 Kab. Magetan Reihanaldi Tri Jatnika P. SMAN 2 Magetan 2
Kab. Ponorogo Erza Akbar Yudi B. SMAN 1 Magetan
26 Kab. Ponorogo Putra Anggara Panggih SMAN 1 Ponorogo 2
Arvin Yoga Elyana SMAN 3 Ponorogo
15 Kab. Pacitan 27 Kab. Pacitan Reza Trie Ananda SMAN Purung 2
Giovani Yustisio SMAN 1 Pacitan
16 Kab. Tuban dan 28 Kab. Tuban Achmad Abdul Azizil C.L. SMAN 1 Tuban 2
Kab. Bojonegoro Krisdiyah Cahyono SMAN 1 Jatirogo
29 Kab. Dialif Naufal Marcandra SMAN 2 Bojonegoro 2
Bojonegoro Berlian Davis Dwi M. SMAN 1 Bojonegoro
17 Kab. Lamongan 30 Kab. Sherly Wahyu Eka P. SMA 2
Lamongan Muhammadiyah 10
Lamongan
M. Rizki Febrian SMAN 1 Sekaran
18 Kab. Gresik 31 Kab. Gresik Nabila Eka Agustin SMA 2
Muhammadiyah 10
Gresik
Vibri Indah Lisyah SMA
Muhammadiyah 8
Gresik
19 Kab. Jombang 32 Kab. Jombang Pungky Wahyu Febrian SMAN 1 Jombang 2
M. Adriansyah A. SMA Darul Ulum 1
Peterongan
20 Kab./Kota 33 Kota Muhammad Rifqi R. SMAN 2 Mojokerto 2
Mojokerto Mojokerto Wildan Yudha Pranata SMAN 1 Mojokerto
34 Kab. Panji Trisno SMAN 1 Puri 2
Mojokerto Josephine Euodia S.H. SMAN 1 Gedeg
21 Kab. Bangkalan 35 Kab. Bintang Purwa H. SMAN 1 Bangkalan 2
Bangkalan Geisyela Maulidya SMAN 2 Bangkalan
22 Kab. Sampang 36 Kab. Sampang Rafa Huwaida SMAN 1 Ketapang 2
Faiza Nurtiara Putri SMAN 3 Sampang
23 Kab. Pamekasan 37 Kab. Dimas Hanafi Putra SMAN 1 Pademawu 2
Pamekasan Rabbani Budi Santosa SMAN 1 Pamekasan
24 Kab. Sumenep 38 Kab. Sumenep Sugeng Agung Pratama SMAN 2 Sumenep 2
Sufi Ramdhani SMAN 1 Sumenep
JUMLAH 77