KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

BALAl PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEAGAMAAN SURABAYA

Jl. Ketintang Madya No. 92 Surabaya Telp. (031) 8280116 Fax. 8290021
Website : bdksurabaya.kemenag.go.id email: bdk surabava@kemenaq.go.id

Nomor : B-1679 /Bdl.07/Kp.02.2/05/2021 25 Mei 2021

Sifat : Biasa
Lampiran : --
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten/Kota Se-Jawa Timur

Dengan hormat kami sampaikan bahwa Balai Diklat Keagamaan Surabaya Tahun
2021 akan menyelenggarakan Pelatihan Tenaga Teknis Pendidikan dan Keagamaan
dengan pola pelaksanaan blended sebagai berikut:
A. Nama Pelatihan :
1. Pelatihan Keluarga Sakinah;
2. Pelatihan Manajemen Kemasjidan;
3. Pelatihan Geografi MA;
4. Pelatihan Sejarah MA;
5. Pelatihan Pendidikan Agama Katolik SMA;
6. Pelatihan Pendidikan Agama Kristen SMP;
7. Pelatihan Bahasa Jepang MA;
8. Pelatihan Kimia MA;
9. Pelatihan Ekonomi MA;

B. Waktu Pelaksanaan :
1 Online/zoom dan atau LMS Moodle : Tanggal 3 s.d. 5 Juni 2021;
Upacara pembukaan melalui meeting online pada aplikasi Zoom Meeting (seluruh
peserta wajib mengikuti dengan berpakaian bebas rapi). Link, ID number dan
password meeting akan diberitahukan lebih lanjut.
Hari, tanggal: Kamis, 3 Juni 2021 Pukul 09.00 WIB
2. Tatap muka/klasikal Tanggal 7 s.d. 11 Juni 2021.
Check In Peserta Senin, 7 Juni 2021 Pukul 13.00 WIB
Tempat 1 Hotel Halogen Sidoarjo,
Jl. Raya By Pass Juanda No. 18 Sidoarjo
Untuk Pelatihan Keluarga Sakinah, Manajemen Kemasjidan
Dan Pelatihan Geografi MA
Tempat 2 Hotel GreenSA
Jl. Raya Bandara Juanda No. 85 - 86 Sidoarjo
Untuk Pelatihan Sejarah MA, Pendidikan Agama Katolik
SMA dan Pendidikan Agama Kristen SMP
Tempat 3 Hotel Sofia
Jl. Raya Bandara Juanda No. 20 Sidoarjo
Untuk Pelatihan Bahasa Jepang MA, Kimia MA dan
Ekomoni MA

Sehubungan dengan hai tersebut, kami mohon bantuan Saudara menugaskan

Calon Peserta sebagaimana daftar terlampir untuk mengikuti pelatihan dimaksud, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Peserta Pelatihan Keluarga Sakinah adalah PNS dari Bimas Kankemenag atau dari
KUA; Peserta Pelatihan Manajemen Kemasjidan adalah Takmir Masjid (Non-PNS);
Peserta Pelatihan Geografi MA, Sejarah MA, Pendidikan Agama Katholik SMA. Pendidikan
Agama Kristen SMP. Bahasa Jepang MA. Kimia MA, Ekonomi MA.adalah Guru Matapelajaran
sesuai dengan jenjang pendidikan yang dimaksud.
2. Pada waktu check in di hotel, peserta wajib melakukan swab antigen yang difasilitasi
panitia BDK Surabaya pada pukul 14.00 s.d. 17.00 WIB. Di luar jam yang telah
ditentukan biaya swab antigen ditanggung peserta sendiri. Bagi peserta yang hasil
swab antigennya positif tidak diperkenankan mengikuti pelatihan dan mendapatkan
penggantian uang transport PP sesuai ketentuan yang berlaku dengan melampirkan
hasil swab antigennya.
3. Selama kegiatan tatap muka berlangsung, peserta wajib menggunakan masker,
menjaga physical distancing, dan mematuhi protokol kesehatan untuk pencegahan
penyebaran Covid-19.
4. Bagi peserta yang tubuhnya bersuhu lebih dari 38 derajat celcius atau mengalami
gejala Covid-19 tidak diperkenankan mengikuti kegiatan.
5. Kelengkapan peserta (dibawa dan dikumpulkan pada saat tatap muka/ klasikal):
a. Membawa surat tugas dari instansi pengirim dan blodata Peserta yang telah
divalidasi melalui SIMDiktat;
b. Membawa 1 (satu) lembar foto copy SK terakhir;
c. Membawa 1 (satu) lembar surat keterangan sehat (dari Dokter Pemerintah);
d. Membawa 1 (satu) lembar foto copy rekening buku tabungan (diutamakan BRI);
e. Membawa 1 (satu) lembar foto copy NPWP;
f. Membawa pas foto berwarna dengan latar belakang merah hati, berbahan kertas
doff dengan ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar. Pria mengenakan full dress (berjas
dan berdasi) tanpa peel; dan wanita muslimah diwajibkan mengenakan jilbab
g. Membawa Laptop; dan atau HP Android dengan paket data untuk mengerjakan pre
test post test, penilaian kediklatan secara online dan kegiatan pembelajaran.
h. Membawa pakaian / seragam pelatihan secukupnya :
1) Baju kemeja lengan panjang warna putih berdasi, celana panjang warna gelap
dan wanita menyesuaikan (hari Selasa s.d. Rabu);
2) Baju batik (hari Kamis s.d. Jum'at);
6. Selama mengikuti pelatihan secara tatap muka/ klasikal, peserta mendapatkan
pelayanan konsumsi, akomodasi, uang harian dan biaya transportasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku secara non tunai (ditransfer ke nomor rekening masing-masing
peserta);
7. Calon peserta yang tidak sesuai dengan penjatahan dan persyaratan sesuai
dengan ketentuan akan ditolak dan digantikan oleh calon peserta yang lain.
Pengalihan peserta sepenuhnya menjadi kewenangan panitia.

Untuk infomiasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person sebagaimana

terlampir. Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Tembusan:
Kepala Kanwil Kemenag Prov. Jatim
 PENJATAHAN PESERTA PELATIHAN
BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SURABAYA TAHUN 2021

r — NAMA PELATIHAN
3s.d.11Juni2021

NO INSTANSI Pelatihan Pelatihan Jumlah

Pelatihan Pelatihan Pelatihan Pelatihan
Keluarga Manajemer)
Sejarah MA Kimia MA Ekonomi MA Geografi MA
Saklnati Kemasjidan

Kankemenag Kab, Bangkalan 1 1 1 1 1 1 ' 6

Kankemenag Kab. Banyuwangi 1 1 1 1 1 1 6
II ^
3 Kankemenag Kab. Blitar 1 1 1 1 1 1 6
4 Kankemenag Kab, Bojonegoro 1 1 1 1 1 1
6 |i
5 Kankemenag Kab. Bondowoso 1 1 1 1 1 1 6 1
6 Kankemenag Kab. Gresik 1 1 1 1 1 1 6
7 Kankemenag Kab. Jember 1 1 1 1 1 1 6
8 Kankemenag Kab. Jombang 1 1 1 1 1 1 6
9 Kankemenag Kab. Kediri 1 1 1 1 1 1 6
10 Kankemenag Kab. Lamongan 1 1 1 1 1 1 6
11 Kankemenag Kab, Lumajang 1 1 1 1 1 1 6
12 Kankemenag Kab. Madiun 1 1 1 1 1 1
^
13 Kankemenag Kab. Magetan 1 1 1 1 1 1 6
14 Kankemenag Kab. Malang 1 1 1 1 1 1 6
15 Kankemenag Kab, Mojokerto 1 1 1 1 1 1
16 Kankemenag Kab. Nganjuk 1 1 1 1 1 1 6
17 Kankemenag Kab. Ngawi 1 1 1 1 1 1 6
18 Kankemenag Kab. Pacitan 1 1 1 1 1 1 6
19 Kankemenag Kab. Pamekasan 1 1 1 1 1 1 6
20 Kankemenag Kab. Pasuruan 1 1 1 1 1 1
^

1 2"' Kankemenag Kab. Ponorogo 1 1 1 1 1 1 6

22 Kankemenag Kab. Probolinggo 1 1 1 1 1 1 6
23 Kankemenag Kab. Sampang 1 1 1 1 1 1
24 Kankemenag Kab. Skloarjo 1 1 1 1 1 1 6
25 Kankemenag Kab. Situbondo 1 1 1 1 1 1 6
26 Kankemenag Kab. Sumenep 1 1 1 1 1 1
27 Kankemenag Kab. Trenggaiek 1 1 1 1 1 1 6
28 Kankemenag Kab. Tuban 1 1 1 1 1 1 6
29 Kankemenag Kab. Tulungagung 1 1 1 1 1 1 6
30 Kankemenag Kota Batu - 1 - - - - 1
31 Kankemenag Kota Blitar - - - - - 1 1
32 Kankemenag Kota Kediri - - - - - - 0
33 Kankemenag Kota Madiun - - - 1 - - 1
34 Kankemenag Kota Malang - - - - - - 0
35 Kankemenag Kota Mojokerto 1 - - - - - 1
36 Kankemenag Kota Pasuruan - - - - 1 - 1
37 Kankemenag Kota Probolinggo - - - - - - 0
38 Kankemenag Kota Surabaya - - 1 - - - 1
JUMLAH 30 30 30 30 30 30 180

I
SayyidatuI M. Indah S . Hilda Suroyya Fenny R. iwan Nur K. Qurrota A'yun
Contact Person
081357446924 081280736263 081332230000 085203044834 081235245725 085231712907

, 25 Mei 2021
Balai Pendidikan dan Pelatihan
an Surabaya
 DATA CALON PESERTA Lampiran 1
P E L A T I H A N PENDIDIKAN AGAMA K A T O L I K SMA
T A N G G A L : 3 S.D. 11 J U N I 2021

NO NAMA T E M P A T TUGAS INSTANSI

I Fransiska Niken T r i Hartanti, S.Ag, S M A PGRI Purwoharjo Kankemenag Kab. Banyuwangi

2 Steffani Adelya, S.Pd. S M A N 1 Kesamben Kankemenag Kab. Blitar

3 Sri Widayati, S.Pd. S M A K Ign. Slamet Riyadi Kankemenag Kab. Bojonegoro

4 Meseri, S.Ag. S M A N 2 Kab. Jombang Kankemenag Kab. Jombang

5 Drs. Sumartoyo, M.Pd. S M A N 1 Pare K e d i r i Kankemenag Kab. Kediri

6 Yustina C i c i k Isworini, S.Ag. S M A N Pronojiwo Kankemenag Kab. Lumajang

7 Anemala Halawa, S.Pd. S M A K M g r . Soegijopranoto Kankemenag Kab. Lumajang

8 Johanes Wahyudi, S.S. S M K N 1 Lumajang Kankemenag Kab. Lumajang

9 Ellen D w i Ratnasari, S.Pd, S M A N 2 Mejayan Kankemenag Kab. Madiun

10 Yosef W i d h i Wijanarko, S.Pd. S M A N 02 Magetan Kankemenag Kab. Magetan

11 Harini, S.Pd. S M A N 1 Magetan Kankemenag Kab. Magetan

12 Roberta Suci U t a m i , S.Ag. S M K N 02 Magetan Kankemenag Kab. Magetan

13 A d i Trisula, S.Ag. S M K N 1 Singosari Kankemenag Kab. Malang

14 Theodorus Agung Christianto, S.Pd S M A N Kedunggalar 1 N g a w i Kankemenag Kab. N g a w i

15 Amandus Gabhe Jao, SS. S M A N 01 Kota Batu Kankemenag Kota Batu

16 Y . Gualbertus Jawa, S.Ag. S M K N 1 Blitar Kankemenag Kota Blitar

17 Sri Rahayu, S.Ag. S M A N 1 Blitar Kankemenag Kota Blitar

18 Dra. Irene Dyah T r i Kartikarini, M.Pd.S M A N 7 Kota Kediri Kankemenag Kota K e d i r i

19 Heru Mursito, S.Ag., S.Pd,, M.Pd. S M A N 2 Kota K e d i r i Kankemenag Kota Kediri

20 Fransiskus Kaya Seda, S.Ag. S M A N 8 Kota Kediri Kankemenag Kota K e d i r i

21 Stephanas A n d i k Kuntoro, S.Ag. S M A N 4 Kota K e d i r i Kankemenag Kota Kediri

22 Rosalia Sintje, S.Pd, S M A N 5 Kota Madiun Kankemenag Kota Madiun

23 Sumiati, S.Pd. S M A N I Kota Madiun Kankemenag Kota Madiun

24 Yustina Endang Rochani, S.Pd. S M A N 2 Kota Madiun Kankemenag K o t a Madiun

25 Dra. T h . D w i Widiasih S M A N 3 Kota Madiun Kankemenag Kota Madiun

26 Agus Suyatno, S.Ag. S M A N 2 Kota Malang Kankemenag Kota Malang

27 Elifati Ndraha, S.Ag. S M A N 5 Kota Malang Kankemenag Kota Malang

28 Vensius Rico N o v i Andry, S.Pd. S M A N 4 Kota Malang Kankemenag Kota Malang

29 Yohanes Don Bosco Lobo, S.Pd. S M A N 1 Kota Mojokerto Kankemenag Kota Mojokerto

30 Yuliana M i n a r t i , S.Ag. S M A N 5 K o t a Surabaya Kankemenag Kota Surabaya

25 Mei 2021
Contact Person: alai Diklat Keagamaan
Y o g i Kerry Ananda, N o . H p . 081330010706
 D A T A C A L O N PESERTA Lampiran 2
P E L A T I H A N P E N D I D I K A N A G A M A K R I S T E N SMP
T A N G G A L : 3 S.D. 11 J U N I 2021

NO NAMA T E M P A T TUGAS INSTANSI

1 Titik Sumaryati SMPN ! Sutojayan Kankemenag Kab. Blitar

2 Adi Praselyo SMPN2 Wlingi Kanl^emenag Kab. Blitar

Noenoek Amperawati SMPN 2 Kebomas Kankemenag Kab. Gresik

4 Haryono SMPN 1 Ngadiluwih Kankemenag Kab. Kediri
5 Dina Nugrahini SMPN 2 Puncu Kankemenag Kab. Kediri

6 Marsudi SMPN 2 Grogol Kanlccmcnag Kab. Kediri

7 Susanti Tjiptowinata SMPN 1 Grogol Kankemenag Kab. Kediri

8 Endang Sri Purwanti SMPN 1 Mejayan Kankemenag Kab. Madiun
9 Ninil Ambarwati SMPN 3 Singosari Kankemenag Kab. Malang

10 Veronika Lilik Suciati SMPN 1 Ngantang Kankemenag Kab. Malang

11 Sih Puspitoadi SMPN I Kertosono Kankemenag Kab. Nganjuk

12 Sri Yiiliani SMPN 2 Kankemenag Kab. Ngawi

13 Wahono SMPN 3 Kankemenag Kab. Sidoarjo
14 Jarot SMPN 2 Gedangan Kankemenag Kab. Sidoarjo

15 Mimin Sukristiana SMPN 1 Kankemenag Kab. Trenggaiek

16 Immanuel Alim Hoseno SMPN 3 Kankemenag Kab. Tuban

17 Magdalena SMPN 1 Kankemenag Kab. Tulungagung

18 Yesiningrum SMPN 01 Kankemenag Kota Batu

19 Fajar Hariani SMPN 5 Kankemenag Kota Blitar

20 Dewi Kristina Paini SMPN 3 Kankemenag Kota Kediri

21 Leiy Mirnayani SMPN 1 Kankemenag Kota Kediri

22 Andreas Cahyono SMPN 8 Kankemenag Kota Madiun
23 Ribka Ersita SMPN 6 Kankemenag Kota Madiun
24 Kristiana Maria Hadi Sulistiani SMPN6 Kankemenag Kota Malang

25 Esti Cahyamahartt SMPN 18 Kankemenag Kota Malang

26 Sande Mazmur SMPN 4 Kankemenag Kota Mojokerto

27 Yohanes Hindarta SMPN 7 Kankemenag Kota Mojokerto
28 Rini Wahyu Astuti SMPN 3 Kankemenag Kota Surabaya
29 Suliyem SMPN 24 Kankemenag Kota Surabaya

30 Esther Sriwidyastuti SMPN 1 Kankemenag Kota Surabaya

'a, 25 Mei 2021

Contact Person: Balai Diklat Keagamaan
Samsuri, No. Hp. 082142096813

Japan M.Pd.
9681231199403026
\
 DATA CALON PESERTA Lampiran 3
PELATIHAN PENDIDIKAN BAHASA JEPANG MA
T A N G G A L : 3 S.D. 11 J U N I 2021

NO NAMA T E M P A T TUGAS INSTANSI

1 H o l i l Bisri, S.Pd. M A N 1 Banyuwangi Kankemenag Kab. Banyuwangi

2 Y u n i K u m i a w a t i , S.Pd. M A N 2 Banyuwangi Kankemenag Kab. Banyuwangi

3 A b d u l Mu'iz, S.Pd. M A N 1 Gresik Kankemenag Kab. Gresik

4 Dra. L i l i k Suhartini M A N 1 Jember Kankemenag Kab. Jember

5 Anie Zakiyah, S.Pd. M A Terpadu Misykat A I - A n w a r Kankemenag Kab. Jombang

6 Dra. Endah Setya Wahyu M A N 1 Jombang Kankemenag Kab. Jombang

7 Yuliana Wahyu Wijayanti, S.Pd. M A N 2 Jombang Kankemenag Kab. Jombang

8 Diana T r i Rahmawati, S.Pd. M A N 3 Jombang Kankemenag Kab. Jombang

9 Uning Criestie Maharani, S.Pd. M A Ihsanniat Ngoro Kankemenag Kab. Jombang

10 Diajeng Rini Priyono, S.Pd. M A A l - H i k m a h Purwoasri Kankemenag Kab, K e d i r i

II Zainul Mustofa, S.E. M A N 3 Kediri Kankemenag Kab. Kediri

12 Ikhwan Mukholis, S.S. M A N 4 Kediri Kankemenag Kab. K e d i r i

13 Henry Indra Gunawan, S.Pd. M A N 1 Lamongan Kankemenag Kab. Lamongan

14 Ida Nuswantaria, S.Pd., M . P d . M A N 2 Lamongan Kankemenag Kab. Lamongan

15 Erfa Rahmawati, S.S. M A Bidayatul Hidayah Kankemenag Kab. Mojokerto

16 Beta A m r i n a Rosyada, S.S. M A Salafiyah Syafi'iah Kankemenag Kab. Mojokerto

17 Imam Baihaqi, S.Pd. M A N 1 Mojokerto Kankemenag Kab. Mojokerto

18 Y u l i a Pratitis Yusuf, M . P d . M A N 2 Mojokerto Kankemenag Kab. Mojokerto

19 Y u n i Darma Santi, M . P d . M A N 1 Nganjuk Kankemenag Kab. Nganjuk

20 Elsa Pischeliana Kriswanto, S.Pd. M A Ma'arif Bangil Kankemenag Kab. Pasuruan

21 M u r t i Rahayu, S.Pd. M A K H A Wahid Hasyim Bangil Kankemenag Kab. Pasuruan

22 Fauziyah, S.S. M A N ] Pasuruan Kankemenag Kab. Pasuruan

23 Diah Isti Fauziab Wardha, S.S. M A Ma'arif N U Bangil Kankemenag Kab. Pasuruan

24 Evi Dian Sari, S.S. M A Bilingual Krian Kankemenag Kab. Sidoarjo

25 Sugeng Iswahyudi, S.Pd. M A Darul U l u m Warn Kankemenag Kab. Sidoarjo

26 Siti Wulandari, S.S. M A Roudhotul Banat Kankemenag Kab. Sidoatjo

27 A l i f Rifa'i, S.S. M A N 2 Kota Malang Kankemenag Kota Malang

28 A r i s Samudera Rizal, S.S. M A N 1 Kota Mojokerto Kankemenag Kota Mojokerto

29 Abdur Rahman, S.Pd. M A Hidayat Kankemenag Kota Probolinggo

30 Rani Purwosari, S.S. M A N 2 Kota Probolinggo Kankemenag Kota Probolinggo

25 Mei 2021
Contact Person :
Balai Diklat Keagamaan
Sri Rejeki, N o H p . 082335606747.

Japar, M.Pd.
-~:;:=^^^^'NIP 196812311994031026