PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SLEMPIT

Jl Raya Slempit No. 147 Kecamatan Kedamean, Kab. Gresik, 61175
Telp (031) 7911963, Instagram: @puskesmasslempit

FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF SBAR

(Situation, Background, Assesment, Recommendation)

Nama Pasien : Ruangan :

Umur : Nomor RM :
DPJP : Tanggal masuk :
Diagnosis masuk :
Situation Keluhan saat ini :

Riw. penyakit dahulu :

Alergi :
Terapi dari DPJP :

Background

Kesadaran :
TD :
Nadi :
Nafas :
Assesment Suhu :

Tindakan (Asuhan
Keperawatan) yang :
sudah dilakukan
Instruksi/Order Dokter :
Recommendation

Yang menerima
Tanggal/Jam Yang melapor Laporan Saksi