ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PNC ( POST NATAL CARE )

PADA NY.S

OLEH :

NAMA : AZZUKRUFAILA JULIANTI

KELAS/KELOMPOK : D/G
NIM : PO713201181158

Pembimbing

(Naharia Laubo ,Spd,M.kes)

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

D.III KEPERAWATAN
2020-2021
 ASKEP PNC
Pada hari Selasa, pada pukul 23,55 pasien mengeluh sakit perut. Kemudian pada hari Rabu,
27 Juli 2016 pukul 14.20, ibu memasuki ruang bidan dengan keluhan pedih disertai dengan
keluarnya lendir darah, dan dilakukan oleh bidan, sang ibu memasuki pembukaan 8
cm. Kemudian pada pukul 14.50, bidan kembali ke VT dan menemukan bahwa sang ibu telah
mencapai pembukaan penuh 10 cm dan pada pukul 15:40 ibu melahirkan bayi laki-laki
dengan berat badan 3.600 gram dan berat badan 51 cm, bayi dilahirkan menangis, kemudian
pada pukul 15.55 plasenta lahir secara spontan dengan bantuan bidan. Ada perineum yang
pecah dan ada 4 jahitan dalam dan 4 jahitan luar.

1.       Identitas                          
Tanggal masuk RS : 27 Juli 2016
Jam masuk : 14.20 wita
Tanggal pengkajian : 29 Juli 2016 no.reg : 042677
Kamar : Dokter kandungan III
Jam Penilaian : 10.15 wita

Nama Pasien : Ny.S

Nama Suami : Tn. H
Umur pasien : 20 tahun
Umur suami : 23 tahun
Suku / bangsa : Ambon / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan akhir : Sekolah Menengah
Alamat : Hurunala
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan suami : Petani
Durasi pernikahan : 2 tahun
2.        Riwayat kesehatan saat ini
Keluhan utama rawat inap : Nyeri perut bagian bawah
b.      Riwayat keluhan utama : Nyeri pada perineum
1)      Mulai: setelah melahirkan
2)      Faktor pemicu: kontraksi uterus atau produksi lokia
3)      Lokasi keluhan: daerah perut bagian bawah
4)      Sifat menyakitkan: suka ditusuk - ditusuk
5)      Kuantitas : Tidak Ada
6)      Kualitas : sedang (5)
7)      Hal-hal yang membuat stres: ketika pasien bergerak
8)      Hal-hal yang perlu diringankan: ketika pasien berbaring
9)      Upaya untuk mengatasinya: Ibu melihat perutnya

3.        Sejarah Reproduksi
Riwayat menstruasi
1)   Menarche : 12 tahun
2)   Siklus menstruasi : 28 hari
3)   Beberapa dosis : 2x / hari
4)   Durasi menstruasi : 4 hari
5)   Keluhan menstruasi : tidak ada
6)   HPHT : 20 Oktober 2015
7)  Prakiraan kelahiran : 27 Juli 2016
8)  Usia kehamilan saat ini : 40 Minggu
b.       Sejarah Kebidanan
G: 1, P: 1, A: 1
c.       Riwayat kelahiran sekarang
1)      Tanggal lahir : 27 Juli 2016 / 6:15 sore
2)      Jenis pakaian : spontan
3)      Panjang kelahiran : 
Periode I
Pada hari Selasa, pada 23,55 pasien pasien mengeluh sakit perut. Kemudian pada hari Rabu,
27 Juli 2016 pukul 14.20, ibu memasuki ruang bidan dengan keluhan pedih disertai dengan
keluarnya lendir darah, dan dilakukan oleh bidan, sang ibu memasuki pembukaan 8
cm. Kemudian pada pukul 14.50, bidan kembali ke VT dan menemukan bahwa ibu telah
memasuki lubang 10 cm.
Total Periode I : 9 jam 5 menit dari 23,55 wita - 14,50 wita.
 Periode II
Berjalan ± 1 jam 10 menit dari 14.50 wita- 15.40 wita melahirkan secara spontan
Fase III: Berjalan ± 15 menit dari 15.40 wita – 15.55 wita        
Periode IV:
Pengamatan Periode IV
Denyut
Waktu TD Suhu Kontraksi Kandung
Jam nadi TFU Berdarah
(pohon) (MmHg) (ºc) uterus kemih
(x / m)
1 15.55 100/70 80 36ºc 1 jari di Ya pak Kosong 50 cc (1
bawah perubahan)
tombol
perut
16.10 100/70 80 36ºc 1 jari di Ya pak Kosong -
bawah
tombol
perut
16.25 100/70 84 36ºc 1 jari di Ya pak Kosong -
bawah
tombol
perut

Denyut
Waktu TD Suhu Kontraksi Kandung
Jam nadi TFU Berdarah
(pohon) (MmHg) (ºc) uterus kemih
(x / m)
2 16.40 100/70 84 36ºc 1 jari di Ya pak Kosong -
bawah
tombol
perut
16.55 100/70 80 36ºc 1 jari di Ya pak Kosong -
bawah
tombol
perut
 Observasi Post Partum 2 jam dan 6 jam
Denyut
Waktu TD Suhu Kontraksi Kandung
Tidak nadi TFU Berdarah
(pohon) (MmHg) (ºc) uterus kemih
(x / m)
1 18.55 100/70 80 36ºc 2 jari di Ya pak Kosong Pindah ke
bawah ruang
tombol perawatan
perut
22.55 100/70 80 36ºc 2 jari di Ya pak Kosong Ganti duk
bawah kedua
tombol
perut
4)      Jenis kelamin bayi : Laki-laki
5)      Berat : 3600 gram
6)      Panjang Tubuh : 51 cm
7)      Skor APGAR 5 menit 1 :
Bayi dilahirkan dengan kulit merah di seluruh tubuh (2), detak jantung 96x / menit (1), bayi
menangis keras (2), gerakan aktif dan fleksi ekstremitas yang kuat (2), ada refleks bersin dan
batuk (2).
Total Skor APGAR :9
8)      Skor APGAR 5 menit kedua :
Warna merah seluruh tubuh (2), denyut jantung 112x / m (2), bayi menangis kuat (2), gerakan
aktif dan fleksi ekstremitas yang kuat (2), refleks bersin dan batuk (2)
Total Skor APGAR : 10
d.       Kehamilan dan riwayat kelahiran
Tidak Kehamilan Balutan Putra Deskripsi
Usia Jenis Jenis
Enkripsi Enkripsi asisten BB PB LD situasi usia
kehamilan kelamin kelamin
40 3600 51 2
1 - P - Bidan L. - Ya pak
minggu gr cm hari

e.       Rencana sejarah keluarga

1)  Pernah menggunakan kontrasepsi : Tidak pernah
2)  Jenis kontrasepsi yang digunakan : Tidak ada
 3)   Sejak kapan : Tidak ada
4)   Apakah rencana mengikuti KB : Ya, ada
5)   Di mana ibu berencana untuk mengikuti KB : Kesehatan
6) Apa jenis kontrasepsi yang ingin Anda gunakan : Injeksi
7)  Apakah keluarga atau suami mengizinkan : Ya
f.         Riwayat imunisasi
1)   Imunisasi TT1 : 1x
2)   Imunisasi TT2 : 1x
3)   Berapa kali mengikuti imunisasi : 2x
4)   Usia kehamilan setelah imunisasi : 4 & 6 bulan
g.       Riwayat penyakit
1)  Tidak ada riwayat penyakit serius seperti DM,Tumor, Hipertensi, PMS, Tuberkulosis.
2)   Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan kehamilan seperti sakit kepala parah, sakit
perut parah dan kejang.
3)  Tidak ada riwayat ketergantungan narkoba, alkohol dan merokok.
h.       Riwayat kesehatan keluarga
Genom 3 generasi
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis, menular, dan turun
temurun saya. Aspek psikososial, ekonomi, dan spiritual
1)       Status emosional: Oke
2)       Pola interaksi klien: pasien dapat berinteraksi dengan staf,
keluarga atau lingkungan dengan baik
3)       Harapan ibu: dia berharap segera pulih dan segera pulang
4)       Pengambil keputusan keluarga adalah suami
5)       Penghasilan dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari
6)       Ibu percaya pada Tuhan Yang Maha Esa bahwa dia akan segera pulih

j.          Pola aktivitas sehari-hari

Tida Pola Kegiatan Sebelum Penilaian Selama penilaian
k
1 Pola Makan
Sebuah.       Jumlah makanan per hari 3x / hari 3x / hari
b.       Waktu makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
c.       Porsi makanan yang 1 porsi 1 porsi
dikonsumsi
Tidak ada Tidak ada
d.       Jenis pembatasan makanan
Tidak ada Tidak ada
e.       Keluhan saat makan
Pola minum
5 - 6 gelas / hari 7 - 8 gelas / hari
Sebuah.       Frekuensi minum per
Tidak ada Tidak ada
hari
2
b.       Minum sambil minum
Pola eliminasi
2x / hari Belum
Sebuah.       BAB
Lembut Tidak ada
1)       Frekuensi / hari
Kuning Tidak ada
2)       Konsistensi
Khusus Tidak ada
3)       Warna
Tidak ada Saya takut mati karena jahitan
4)       Bau
5)       Keluhan selama bab ini

4 - 5x / hari 3 - 4x / hari
b.       TIDAK
Kuning bening Kuning kemerahan
1)       Frekuensi / hari
Memesan Memesan
2)       Warna
Tidak ada Rasa sakit
3)       Bau
3
4)       Keluhan
1 - 2 jam / hari 1 - 2 jam / hari
Pola Tidur & Tidur
7 - 8 jam / hari 4 - 5 jam / hari
Sebuah.       Makan siang
Tidak ada Sering bangun, ibu sering
b.       Tidur di malam hari
memikirkan peran barunya
4
c.       Keluhan
2x / hari
Kebersihan pribadi
1x / hari
2x / hari
Sebuah.       Kebiasaan mandi / hari
 b.       Kebiasaan sikat gigi 2x / minggu 2x / hari
5 c.       Cuci rambut rutin 1x / minggu
Pola Kegiatan & Pelatihan
Sebuah.    Latihan semacam ini 1x seminggu
1)       Frekuensi Bersantai Tidak ada
2)       Aktivitas Tidak ada
b.    Kerja Pekerjaan rumah
1)       Jenis pekerjaan Tidak ada Tidak ada
2)       Keluhan Kegiatan yang dibantu keluarga

B. Pemeriksaan fisik
1.        Pengamatan umum
Situasi umum : Oke
b.         Tingkat kesadaran : compos mentis
2.        Tanda - tanda vital
a. Suhu : 36ºc
b.      Denyut nadi : 80x / menit
c.      Respirasi : 20x / menit
d.      Tekanan darah : 120/70 mmHg
3.        Pengukuran Antropometri
a. Berat : 49 kg
b.      Tinggi Badan : 154 cm
4.        Pemeriksaan fisik
Kepala
1)      Bentuk : Simetris
2)      Kondisi rambut : Bersih
3)      Warna : Hitam
4)      Sakit kepala : Tidak ada
5)      Wajah : ekspresi terlihat licin saat bergerak
b.       Mata
1)      Bentuk : kiri dan kanan simetris
2)      Konjungtiva : anemis
3)      Sclera : bukan kutu
4)      Fungsi penglihatan : bagus
c.       Hidung
1)      Struktur : simetri kiri dan kanan
2)      Fungsi penciuman : baik
d.       Telinga
1)      Struktur : simetri kiri dan kanan
2)      Fungsi pendengaran : baik
e.       Leher
1)      Vein jugularis : teraba
2)      Arteri karotis : perut
3)      Kelenjar getah bening / tiroid : tidak ada pembesaran
f.         Dada
Payudara
1)    Bentuk : kiri dan kanan simetris
2)    Areola : hiperpigmentasi
3)    Kolostrum : ada kolostrum yang keluar
4)    Puting: tidak ada kelainan
5)    Keluhan : tidak ada
g.       Perut
1)       Inspeksi
 Striae livida: tersedia
 Linea nigra: no
2)       Palpasi
 Tinggi fundus uterus: 2 jari di bawah pusar
 Kontraksi uterus: baik (bulat dan keras)
h.       Genetalia
1)       Genetika eksotis
 - Labia labora: lecet
- Labia minora: lecet
2)       Genetalia interna
ina: 1 hari red-lochia rubra menghasilkan bau kehitaman-merah, manis, ± 50 cc (per duk)
neum: Ada luka tusuk perineum dengan D: 4 jahitan, L: 4 jahitan
C. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
Ibu berkata: 1.     Ekspresi wajah sesekali saat bergerak,
kualitas rasa sakit adalah 5
1.     Nyeri perut bagian bawah
2.     Ekspresi wajah sesekali saat Anda bergerak
2.     Nyeri seperti ditusuk - ditusuk
3.     Ada produksi lochia rubra
3.     Nyeri terasa hilang
4.     Labia labora: kudis
4.     Ganti dengan 3 x / hari setelah melahirkan
5.     Labia minora: goresan
5.     Kelelahan
6.     Tinggi fundus uterus: 2 jari di bawah pusar
6.     Ibu pertama kali melahirkan (primigravida)
7.     Mata pendek
7.     Sulit bagi Anda untuk tidur karena peran
baru Anda 8.     Konjungtiva: anemis
8.     Tidur selama 4 jam

D. Analisis data
Data Etiologi Masalah

Ds: Kata pasien Jahitan perineum dan Rasa sakit

involusio
1.        Nyeri perut bagian bawah
2.        Nyeri seperti ditusuk - ditusuk
3.        Nyeri terasa hilang
Melakukan:
1. Ekspresi wajah sesekali
tersenyum
2. Skala nyeri sedang 4
3. Ada luka tusuk perineum
dengan D = 4, L = 4
4. Dia terlihat merangkak
dengan perutnya
 Data Etiologi Masalah

Ds: Kata pasien Tanggapan psikologis Gangguan tidur

1. Sering bangun, ibu sering
memikirkan peran barunya
2. Tidur malam ± 4 jam
3. Tidak tidur siang
Melakukan:
1. Mata pendek

E.        Perumusan Diagnosis Keperawatan

1.        Nyeri terkait perineum dan jahitan involusio, ditandai oleh:
Ds: Kata pasien
-  Nyeri perut bagian bawah
-  Nyeri seperti ditusuk
-  Nyeri dirasakan hilang
Melakukan:
-  Ekspresi wajah sesekali
-  Skala nyeri sedang 5
- Dia tampak seperti dia merangkak pada perutnya
2.        Gangguan tidur dalam kaitannya dengan respons psikologis, ditunjukkan oleh:
Ds: Kata pasien
-  Sering bangun, ibu sering memikirkan peran barunya
-  belum siap menjadi orangtua
-  Tidur malam ± 4 jam
-  Tidak tidur siang
Melakukan:
-  Konjungtiva: anemis

F. Hal-hal prioritas
1.    Nyeri terkait kontraksi uterus
2.   Gangguan tidur berkaitan dengan respons psikologis
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama : Ny. S  
Tanggal : 29 Juli 2016
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : perempuan
No.reg : 042677
DIAGNOSA PENERAPAN EVALUASI
1. 29 Juli 206 29 Juli 2016
Jam: 12.00 pohon Jam: 14.00 pohon
Sebuah.    Studi lokasi nyeri, durasi, intensitas, S: Pasien berkata:
dan tinggi fundus uteri   Masih ada rasa sakit di perut bagian
Hasil: bawah

1)          faktor pemicu: kontraksi uterus atau  Skala nyeri 3

produksi lokia
HAI:
2)          Lokasi keluhan: daerah perut bagian
  Kadang-kadang wajahnya masih berbau
bawah
  TFU 3 jari di bawah pusar
3)          Sifat menyakitkan: suka ditusuk - ditusuk
  Perutnya keras dan bundar
4)          Kuantitas: Hilang
A: Masalah terpecahkan sebagian
5)          Kualitas: sedang (4)
P: Intervensi 1, 2, 3 berlanjut
6)          TFU: 2 jari di bawah tengah
7)          Wajah pasien sesekali tampak tersenyum
ketika bergerak
Jam: 12.10 pohon
b.    Memberikan Pendidikan Kesehatan tentang
pentingnya terlibat dalam pengeluaran lokia
Hasil:
1)       Pasien mengerti apa yang dikatakan
perawat
2)       Pasien mengikuti apa yang diinstruksikan
perawat, pasien mulai melakukan aktivitas
ringan seperti trotoar
Jam: 12.45 pohon
c.     Diajarkan teknik pernapasan dalam dengan
 mengambil napas panjang melalui hidung dan
bernapas melalui mulut, lakukan 3-4 kali
Hasil:
Pasien mengerti apa yang dikatakan perawat
dan mengikuti apa yang diajarkan perawat

DIAGNOSA PENERAPAN EVALUASI

2. 29 Juli 2016 30 Juli 2016
Jam: 10.00 28 Januari 2016

Sebuah.    Untuk mempelajari persepsi kelelahan, Jam: 13,35 pohon

kebutuhan tidur dan kurang tidur klien S: Kata pasien
Hasil:
  Berhenti memikirkan peran barunya
1)       Klien tidur ± 4 jam sebagai seorang ibu

2)       Klien mengatakan mereka sering bangun  Pasien mulai membatasi jumlah

memikirkan peran baru mereka sebagai seorang kunjungan
ibu
  Pasien merasa segar kembali setelah
Jam: 10,10 bangun tidur

b.    Atur kebutuhan untuk istirahat lebih awal dari  Malam hari ± 6 jam

biasanya
HAI:
Hasil:
  : Bagus
Klien mengerti apa yang dikatakan perawat
  Konjungtiva: bukan anemia
Jam: 10,15 pohon
A: masalah terpecahkan
c.     Memberikan informasi terkait dengan aspek
P: intervensi dihentikan
positif tidur dan tidur
Hasil:
1)       Memberikan informasi kepada ibu tentang
pentingnya tidur, tidur yang cukup yang akan
mempengaruhi aspek fisiologis klien karena
klien akan merasa lebih kuat dan dari aspek
psikologis yang akan mempengaruhi emosi
klien
2)       Klien mengerti apa yang dikatakan perawat
Jam: 10,25 pohon
d.    Atur pembatasan jumlah dan durasi
 kunjungan
1)       Ibu mengerti dan mengikuti apa yang
dikatakan perawat