No. 421/581/429.425.

180550/2014
Lampiran : Satu Lembar
Perihal : Permohonan Izin

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Wali
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka pengembangan kegiatan Mahasiswa khususnya yang mengikuti kegiatan

PMI Sul – Sel. Dengan ini kami bermaksud akan mengadakan pengkaderan pelatihan
pengukuhan dan pelantikan Anggota PMI yang dilaksanakan pada :

Hari : Rabu s/d Selasa

Tanggal : 4 – 10 Juni 2014
Acara : Pengkaderan, pelatihan, pengukuhan dan pelantikan
Anggota PMI Sul – Sel
Tempat : Tanjung Bayam, samalona, galesong Makassar
Jenis Kegiatan : Bermalam

Sehubungan dengan ini kami selaku pengurus PMI Sul – Sel memohon izin dari Bapak/Ibu
wali agar memperbolehkan Putra – putrinya agar mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.

PERMOHONAN IZIN

Saya selaku orang tua wali

Nama :
Orang tua dari :

Dengan ini saya mengizinkan / tidak mengizinkan Putra / putrid kami untuk turut serta
dalam kegiatan tersebut

Sengkang, Juni 2014

Mengetahui

Orangtua / Wali