No : FM-TITAN-SHE-049

KARTU OTORISASI PERUSAHAAN (KOP) Tgl terbit : 01 April 2016

SEMENTARA Revisi : 01
Halaman : 1 dari 1

Bedasarkan pelaksaanaan Ujian Teori dan Ujian Praktek sesuai jadwal yang tercantum dibawah ini :

 Ujian Teori Tanggal :

 Ujian Praktek Tanggal :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Penguji PT - Sriwijaya Group, Menyatakan
KELULUSAN/KOMPETEN bagi nama-nama dibawah ini:

Hasil Ujian
Jenis Tanggal SIM Polisi
No Nama Jabatan Perusahan
SIM Di Keluarkan Baik Cukup

10

Dengan demikian, keterangan ini dapat dijadikan dasar untuk penerbitan Kartu Otorisasi Perusahaan sementara
kepada yang bersangkutan.
Masa berlaku KOP Sementara Hari dan tanggal pengajuan.

Muara Enim, / / 2020

Diajukan Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh

PIC Dept/Cont SHE Dept SLR PTL

______________ ______________ Hary David Sukmana