Panduan Uji Tahap I TGL 23-3-17 New

BUKU PANDUAN
UJI TAHAP I
AKADEMI KEBIDANAN AR-RAHMA

PASURUAN
2018
Buku Panduan Uji Tahap I
Nama : ....................................................................................................
NIM : ....................................................................................................
Semester : ....................................................................................................
1
Tim Penyusun
a. Nur Saidah, S.Si.T, M.Kes

b. Eka Yusmanisari, SST, M.Kes
c. Siti Fithrotul Umami, SST, M.Kes
d. Risna Zubaidah, SST, M.M
e. Anin Andriyani, SST, M.PH
f. Aprilya Tunggo Dewi, SST., M.Kes
2
Kata Pengantar
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,

Penyusunan Buku Panduan Uji Tahap I (UHAP I) untuk mahasiswa Akademi
Kebidanan Ar Rahma Gempol Pasuruan telah diterbitkan.
Buku Pandaun Uji Tahap I (UHAP I) Kebidanan ini disusun untuk
membantu mahasiswa dalam melaksanakan Uji Tahap I (UHAP I) di Akademi
Kebidanan Ar-Rahma Pasuruan, dan sebagai panduan bagi penguji atau dosen
dalam mengevaluasi keterampilan yang harus dicapai mahasiswa.
Tentunya dalam penyusunan Buku Panduan Uji Tahap I (UHAP I)
masih perlu penyempurnaan sehingga masukan dari berbagai pihak sangat kami
harapkan.
Semoga Buku Panduan Uji Tahap I (UHAP I) ini dapat menjadi
panduan bagi mahasiswa, penguji dan dosen dalam mengevaluasi Uji Tahap I
(UHAP I) yang dilakukan oleh mahasiswa. Amin
Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Pasuruan, 27 Februari 2018

Direktur
Akademi Kebidanan Ar Rahama
Nur Saidah, S.Si.T, M.Kes.

NIK: 015 020577
3
Pendahuluan
Penilaian penampilan kerja (Performance Assessment) adalah suatu

pengukuran kemampuan terhadap seseorang (mahasiswa) secara utuh melalui
suatu proses pengamatan dalam melaksanakan kegiatan tertentu.
Penampilan penilaian kerja memfokuskan kepada perilaku seutuhnya
dari mahasiswa, pengorganisasian intelektual keterampilan, termasuk sikap dan
interaksi dengan orang lain melalui proses pembelajaran klinik.
Tujuan Evaluasi Penampilan Kerja :
a. Bagi Mahasiswa
1. Mendapatkan informasi mengenai kualitas penampilan kerja dalam
melaksanakan tugas kegiatan tertentu.
2. Mengenal kelemahan-kelemahan diri dalam proses pembelajaran
(Self Evalusion).
3. Mengenal tingkat kemampuan-kemmampuan diri sendiri sesuai
dengan tujuan pendidikan yang tepat.
b. Penguji dan Dosen
1. Menetapkan kualitas penampilan kerja mahasiswa dalam
melaksanakan tugas, kegiatan tertentu.
2. Mendiagnosa tingkat kemampuan mahasiswa sesuai dengan tugas
dan kegiatan yang dipersyaratkan
3. Menetapkan tindakan remidikal yang diperlukan oleh mahasiswa.
4. Mendapatkan umpan balik dari pelaksanaan uji tahap I.
5. Menetapkan kompetensi yang dicapai dan untuk promosi
selanjutnya.
4
Petunjuk Penggunaan Buku Panduan
Uji Tahap I
I. Bagi Mahasiswa
a. Pelihara dan simpan buku panduan ini secara baik
b. Setiap menjalankan uji tahap I buku ini harus dibawa
c. Tentukan keterampilan yang akan dikerjakan bersama penguji dan
dosen.
d. Bila dalam buku panduan Uji tahap I tidak tertulis keterampilan
yang dikerjakan, sedangkan saudara mengalami/mengerjakan
keterampilan tersebut, tuliskan pada lembar yang masih kosong.
II. Bagi penguji atau dosen
Beri tanda silang (x) atau cawang (v) pada kolom yang diberi angka
0,1,2 (skor) setelah saudara memantau kemampuan peserta didik
selama melakukan uji tahap I dengan ketentuan :
ANGKA :
0 : bila langkah tidak dikerjakan
1 : bila langkah dikerjakan kurang tepat
2 : bila langkah dikerjakan dengan benar dan tepat
5
Daftar Isi
Identitas Mahasiswa....................................................................................1
Tim Penyusun.............................................................................................2
Kata Pengantar............................................................................................3
Pendahuluan................................................................................................4
Petunjuk Penggunaan Buku Panduan Uji Tahap I.......................................5
Daftar Isi.....................................................................................................6
Kerangka Acuan.........................................................................................7
Daftar Tilik Ujian Tahap I
Mencuci Tangan …………………………………………………………. 14
Mencuci peralatan.......................................................................................17
Pemasangan dan pelepasan Infuse..............................................................25
Injeksi IC....................................................................................................31
Injeksi IM...................................................................................................34
Injeksi IV....................................................................................................37
Injeksi SC...................................................................................................41
Pemeriksaan Fisik.......................................................................................44
Vulva Hygine..............................................................................................48
Pemasangan dan Pelepasan Kateter............................................................52
Pemasangan dan Pelepasan NGT................................................................57
Verbed........................................................................................................63
Macam-Macam Posisi.................................................................................69
Pemasangan Oksigen..................................................................................77
Macam-Macam Pemberian Obat.................................................................80
Rawat Luka.................................................................................................93
Memandikan Bayi.......................................................................................98
Anatomi .....................................................................................................103
Pemasangan Huknah...................................................................................107
Eliminasi.....................................................................................................113
Memandikan pasien dewasa........................................................................116
6
KERANGKA ACUAN UJIAN TAHAP I
AKADEMI KEBIDANAN AR RAHMA PASURUAN
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
1. PENGERTIAN
Ujian tahap I (satu) adalah proses pengukuran kemampuan
mahasiswa pada semester I (satu) dan II (dua) untuk mengkaji
kompetensi yang dicapai pada semester tersebut. Ujian tahap I (satu)
ini difokuskan pada penguasaan keterampilan dasar klinik kebidanan
melalui ujian di laboratorium.
2. LATAR BELAKANG
Peningkatan mutu tenaga kebidanan sangatlah dipengaruhi oleh
sistem pendidikan yang secara terus menerus semakin dikembangkan.
Tujuan umum pendidikan Diploma III Kebidanan adalah
menghasilkan Ahli Madya kebidanan sebagai tenaga bidan pelaksana
yang mampu melaksanakan tugas sesuai kewenangan kompetensi.
Betapa pentingnya peran pendidikan tinggi kebidanan seperti
Akademi Kebidanan Ar Rahma Pasuruan yang akan menghasilkan
bidan kompeten sebagai tenaga Ahli Madya Kebidanan. Sesuai
dengan Keputusan Permeristek Dikti No 44 Tahun 2015 tentang
Kurikulum Inti Pendidikan Diploma III Kebidanan dimana
pelaksanaan pembelajaran yang digunakan pada kurikulum ini adalah
system pembelajaran Student Center Learning (SCL). Profil Lulusan
program Studi D III Kebidanan mengacu kurikulum level V KKNI
yaitu sebagai Care Provider adalah seorang Ahli Madya Kebidanan
yang berperan sebagai pemberi asuhan kebidanan essensial pada
masa kehamilan, persalinan, nifas, keluarga berencana, bayi, dan
promosi kesehatan reproduksi dengan melibatkan keluarga dan
masyarakat pada kondisi normal sesuai standart dan kode etik profesi
pada tatanan pelayanan kesehatan. Pada penyelenggaraan pendidikan
dengan kurikulum berbasis kompetensi ini maka keputusan penilaian
pencapaian kompetensi mengacu pada kompeten atau tidak kompeten
yang disesuaikan dengan pencapaian tahapan masing-masing
pendidikan. Penilaian hasil belajar oleh satuan pendidikan bertujuan
7
menilai pencapaian standar kompetensi lulusan untuk semua mata
kuliah dalam bentuk ujian praktik laboratorium tahap. Salah satunya
adalah ujian tahap I diselenggarakan pada semester I (satu) dan II
(dua) yang merupakan ujian tahap pertama yang secara khusus
menguji kompetensi mahasiswa di keterampilan dasar praktik klinik.
Selama ujian tahap I (satu) mahasiswa diharapkan dapat
melaksanakan prasat pemrosesan alat, pemasangan infuse, injeksi,
verbed, perawatan luka operasi, pemeriksaan fisik dewasa,
pemasangan oksigen, pemasangan kateter, pemasngan NGT,
pemberian obat, memandikan pasien dewasa, huknah dan eliminasi,
memandikan bayi dan perawatan tali pusat dan anatomi panggul serta
kepala bayi. Ujian tahap I ini ditujukan untuk persiapan praktik klinik
dasar dan diharapkan mampu sebagai pembekalan praktik.
3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Setelah melakukan ujian tahap I (satu) diharapkan mahasiswa mampu
melakukan tindakan prasat pemrosesan alat, pemasangan infuse, inkesi,
pemasangan verbed, perawatan luka operasi, pemeriksaan fisik dewasa,
pemasangan oksigen, pemasangan kateter, pemasngan NGT, pemberian
obat, memandikan pasien dewasa, huknah dan eliminasi, memandikan
bayi dan perawatan tali pusat dan anatomi panggul serta kepala bayi.
b. Tujuan Khusus
1) Mahasiswa mampu melakukan injeksi meliputi Sub Cutan, Intra
Muscular, Intra Cutan, dan Intra Vena.
2) Mahasiswa mampu melakukan pemasangan dan pelepasan NGT
(Naso Gastric Tube)
3) Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik dewasa
4) Mahasiswa mampu menjelaskan anatomi panggul wanita dan kepala
bayi
5) Mahasiswa mampu melakukan pemasangan dan pelepasan kateter
serta vulva hygine
6) Mahasiswa mampu melakukan macam-macam pemberian obat
meliputi oral, tetes telinga, tetes mata/ salep, tetes hidung, per
vagina, per rectal dan kulit.
7) Mahasiswa mampu melakukan pemberian huknah dan eliminasi
8
8) Mahasiswa mampu melakukan pemasangan oksigen
9) Mahasiswa mampu melakukan pencegahan infeksi dan rawat luka
10) Mahasiswa mampu melakukan verbed dan macam-macam posisi
11) Mahasiswa mampu melakukan memandikan bayi dan perawatan tali
pusat
12) Mahasiswa mampu melakukan pemasangan dan pelepasan infuse
13) Mahasiswa mampu melakukan memandikan pasien dewasa.
4. MEKANISME UJIAN TAHAP I

a. Ujian tahap I (satu) dimulai dengan kegiatan persiapan yang terdiri dari
latihan laboratorium mandiri sesuai prasat yang akan diujikan dibawah
bimbingan tim penguji dan persiapan alat.
b. Ujian tahap I (satu) dikoordinasikan oleh tim pelaksanaan yang
ditetapkan dengan SK Direktur
c. Untuk ujian tahap I (satu) mahasiswa dibagi menjadi 4 kelompok ujian
{terlampir}
5. STRATEGI UJIAN TAHAP I

a. Sebelum ujian dimulai terlebih dahulu rnahasiswa diberikan pengarahan
dari masing - masing penguji sambil mengisi absensi, pembacaan tata
tertib dan aturan praktik laboratorium
b. Setiap mahasiswa wajib melaksanakan instruksi dari dosen penguji
c. Sebelum melaksanakan tindakan terlebih dahulu peserta ujian
menyiapkan alat-alat yang diperlukan untuk melakukan tindakan
d. Melaksanakan tindakan sesuai panduan daftar tilik yang telah
disediakan
e. Melakukan evaluasi/responsif tentang tindakan yang telah dilakukan
f. Penilaian secara keseluruhan
g. Menulis berita acara tentang pelaksanaan ujian praktik laboratorium
sampai hasil evaluasi
h. Melakukan rhe medial pada mahasiswa yang nilainya kurang dari batas
lulus
6. TEMPAT UJIAN TAHAP I (SATU)

Pelaksanaan ujian praktik laboratorium tahap I diadakan di laboratorium
Akademi Kebidanan Ar Rahma Pasuruan.
9
7. WAKTU PELAKSANAAN
a. Pembekalan dilaksanakan pada tanggal 23 April – 28 April
2018
b. Pelaksanaan ujian tahap I pada tanggal 30 April – 05 Mei
2018
c. Remidi dilaksanakan pada tanggal 07 Mei - 12 Mei 2018
8. PESERTA
Peserta Ujian tahap I adalah mahasiswa semester II Akademi Kebidanan Ar
Rahma Pasuruan tahun akademik 2017/2018 yang berjumlah 28 mahasiswa.
9. KUALIFIKASI PENGUJI
a. S2 Dengan Kualifikasi Akademik
10. PENGUJI
Penguji ujian tahap I (satu) sebagi berikut:
g. Nur Saidah, S.Si.T, M.Kes
h. Eka Yusmanisari, SST, M.Kes
i. Siti Fithrotul Umami, SST, M.Kes
j. Aprilya Tunggo Dewi, SST., M.Kes
k. Rizna Zubaidah, SST.,M.M
l. Anin Andriyani, SST.,M.Ph
11. PETUNJUK UNTUK MENGUJI

a. Materi dikemas dalam 13 meja yang harus dikuasai oleh mahasiswa
sesuai arahan skenario yang ditetapkan oleh tim penguji
b. Masing-masing penguji yang telah ditunjuk menulis skenario kasus
yang akan diujikan yang menggambarkan tugas yang harus dikerjakan
oleh teruji dan kondisi klien skenario bisa diperagakan oleh penguji
yang merangkap sebagai simulator atau dalam bentuk skenario lengkap
tertulis yang dibaca oleh teruji saat memasuki nomor meja.
c. Bila menggunakan simulator ada membuat petunjuk yang jelas sebagai
simulator dan juga pembantu umum yang menyiapkan alat
d. Ujian tahap I dilaksanakan sesuai dengan metoda OSCA yang diawali
dengan pengambilan kasus, menyiapkan alat yang diperlukan, serta
melaksanakan pemeriksaan sesuai kasus.
10
e. Penguji berkewajiban memberi pengarahan tentang tata tertib ujian
praktik
f. Pengujian prasat dilakukan dengan membatasi waktu pelaksanaan agar
waktunya seimbang dengan peserta lain.
Tabel 1
Materi Ujian Praktik Laboratorium Tahap I
MEJA KOMPETENSI ALOKASI PENGUJI

WAKTU
1 Injeksi (SC, IM, IC, IV) 15 menit TIM
2 Pemasangan dan pelepasan NGT
3 Pemeriksaan fisik dewasa
4 Anatomi panggul wanita dan kepala
bayi
5 Pemasangan dan pelepasan kateter
6 Macam-macam pemberian obat
7 Huknah dan Eliminasi
8 Oksigenasi
9 Pencegahan infeksi dan rawat luka
10 Verbed dan macam posisi
11 Memandikan bayi dan perawatan tali
pusat
12 Pemasangan dan pelepasan infuse
13 Memandikan pasien dewasa
12. PETUNJUK UNTUK MAHASISWA YANG HARUS DISAMPAIKAN

OLEH PEMBIMBING I PENGUJI
a. Posisi mahasiswa adalah sebagai bidan pelaksana di BPM, RS/
puskesmas (pilih salah satu)
b. Anda dihadapkan pada kasus yang akan berikan secara tertulis di setiap
meja atau diceritakan secara lisan oleh tim penguji
11
c. Setelah kasusnya jelas, bayangkan anda di tempat yang telah ditentukan
lakukan apa yang anda perbuat secara sistematis sampai membuat
kesimpulan termasuk masalah dan masalah potensial
d. Laporkan keputusan klinis anda dan jawablan pertanyaan penguji
dengan kritis, logis dan jelas
e. Bila anda memerlukan data dan data itu harus di dapat dengan simulasi
laksanakan seperti yang anda lakukan pada pasien. Bukan demontrasi
untuk penguji
f. Selama anda simulasi penguji akan mengawasi anda tanpa komentar.
Komentar akan diberikan seteiah ujian sebagai umpan balik untuk bekal
anda latihan mandiri kalau dinyatakan remidi
g. Anda akan diminta pindah meja berikutnya oleh penguji dan menuju
meja nomor berikutnya atau atas panggilan penguji yang sedang kosong
13. PETUNJUK UNTUK PEMBANTU UMUM { Asisten Ujian}

a. Tugas pembantu umum adalah membantu menyiapkan alat sesuai
skenario pada meja. Konsultasikan dengan penguji pada meja tersebut
alat apa saja yang hams disiapkan tetapi tetap koordinasi dengan teruji
b. Selama ujian anda boleh menyaksikan tetapi tidak boleh berkomentar
atau membisikkan sesuatu kepada teruji
c. Kalau anda diminta berperan sebagai suami, atau patner klien anda akan
diberi tahu tugas yang jelas oleh penguji. Apabila belum jelas tanyakan
ulang sampai jelas.
d. Setelah ujian anda segera membantu menyiapkan kembali alat untuk
skenario berikutnya dan segera bereskan alat habis pakai.
14. TATA TERTIB

a. Kehadiran :
1) Mahasiswa wajib hadir maksimal 30 menit sebelum ujian praktik
dimulai
2) Menandatangani daftar hadir sebelum ujian praktik dimulai
3) Mahasiswa yang tidak hadir dikarenakan sesuatu dan lain hal wajib
memberikan surat izin kepada penguji, bagi mahasiswa yang sakit
wajib melampirkan surat sakit.
4) Mahasiswa wajib melaksanakan segala aturan yang telah ditetapkan
oleh penguji
5) Kehadiran tanpa keterangan nilai dianggap 0 (nol) dan wajib
mengikuti rhemedial
12
b. Seragam
Seragam yang digunakan untuk mengikuti ujian tahap I adalah
sesuai dengan seragam, kaos kaki putih, memakai skot, sepatu
hitam dengan memakai atribut lengkap kampus dan memakai
skot.
15. EVALUASI
a. Evaluasi penilaian ujian praktik laboratorium antara lain:
Kriteria penilaian :
Sikap : nilai batas lulus 75
Bobot 30%
Keterampilan : nilai batas lulus 80
Bobot 40%
Pengetahuan : nilai batas lulus 75
Bobot 30%
Standar kelulusan : 75
b. Nilai akhir untuk mahasiswa rhemedial diambil dari nilai terbesar yang
diperoleh oleh mahasiswa bersangkutan
16. BIAYA
Sumber biaya ujian tahap I adalah anggaran laboratorium mahasiswa
Demikian kerangka acuan pelaksanaan ujian tahap I Akademi Kebidanan

Ar Rahma Pasuruan dibuat untuk digunakan sebagai panduan untuk
semuanya.
Pasuruan, 27 Februari 2018
Mengetahui,
Direktur Akademi Kebidanan Ar Pudir I
Rahma
Nur Saidah, S.Si.T, M.Kes. Siti Fithrotul Umami, SST.,M.Kes

NIK: 015 020577 NIK: 015 221 183
13
DAFTAR TILIK
UJIAN TAHAP I
A. SKILL
NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR
MENCUCI PERALATAN 0 1 2
1. Persiapan dan perlengkapan
a. Sabun biasa/antiseptic
b. Handuk bersih
c. Wastafel atau air mengalir
2 Langkah kerja
Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
3 Melepaskan cincin, jam tangan dan gelang atau
perhiasan lainnya.
4 Membasahi kedua tangan dengan air mengalir,
gosok sampai berbusa
5 Cuci tagan menggunakan busa dan gosokkan
selama 40-60 detik. Gunakan teknik 6 langkah
mencuci tangan seperti berikut ini :
1) Ratakan dengan kedua telapak tangan
2) Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
3) Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
4) Punggung jari tangan kanan digosokkan pada
telapak tangan kiri dengan jari sisi dalam
kedua tangan saling mengunci
5) Ibu jari tangan kiri digosok berputar dalam
genggaman tangan kanan dan sebaliknya
6) Gosok berputar ujung jari-jari tangan kanan
ditelapak tangan kiri dan sebaliknya.
6 Membilas kedua tangan dengan air bersih yang
mengalir
7 Menutup kran dengan tissue atau handuk bersih
8 Mengeringkan kedua tangan dengan handuk bersih
Total
14
Keterangan :
Total nilai = Total nilai x 100 = …………………..
Skor maksimal (8)
B. ATTITUDE
NO ASPEK YANG BOBOT NILAI TOTAL
DINILAI (Rentang Nilai 1-4)
1 Berkomunikasi dengan 4
pendekatan yang tepat
sesuai dengan kondisi
pasien
2 Bekerja dengan sistematis 5
dan cekatan
3 Bekerja secara teliti dan 4
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
5 Menghargai privasi pasien 4
dan budaya pasien
7 Memperhatikan prinsip 4
pencegahan infeksi
TOTAL 25
Keterangan : Nilai maksimal = 100
NO Nama NIM Knowledge Skill Attitude Total

Mahasiswa
15
...................................................
Penilai
…………………………………
16
A. SKILL
MENCUCI PERALATAN 0 1 2
1. Persiapan dan perlengkapan
d. Sarung tangan karet yang tebal/ sarung
tangan rumah tangga dari latex
e. Sikat (boleh menggunakan sikat gigi)
f. Tabung suntik (minimal ukuran 10 ml; untuk
kateter, penghisap lendir)
g. Wadah plastic atau baja anti karat (stainless
steel)
h. Air bersih
i. Sabun atau detergent
2 Langkah kerja
Pakai sarung tangan karet yang tebal pada kedua
tangan yang sudah didekontaminasi (hati-hati bila
memegang peralatan yang tajam, seperti gunting
dan jarum jahit)
3 Agar tidak merusak benda-benda yang terbuat dari
plastic atau karet, jangan dicuci secara bersamaan
dengan peralatan dari logam.
4 Cuci setiap benda tajam secara terpisah dan hati-
hati :
a. Gunakan sikat dengan air dan sabun untuk
menghilangkan sisa darah dan kotoran
b. Buka ensel gunting dan klem
c. Sikat dengan saksama terutama dibagian
sabungan dan sudut perawatan
d. Pastikan tidak ada sisa darah dan kotoran
yang tertinggal pada perawatan
e. Cuci setiap benda sedikitnya 3x (atau lebih
jika perlu) dengan air dan sabun atau
detergent
f. Bilas benda-benda tersebut dengan air bersih.
17
5 Ulangi prosedur tersebut pada benda-benda lain
6 Jika peralatan akan didisenfeksi tingkat tinggi
secara kimiawi (misalkan dalam larutan klorin
0,5%). Tempatkan peralatan dalam wadah yang
bersih dan biarkan kering sebelum memulai proses
DTT.
Alasan : jika peralatan masih basah mungkin akan
mengencerkan larutan kimia dan membuat larutan
menjadi kurang efektif.
7 Peralatan yang akan di didisenfeksi tingkat tinggi
dengan dikukus atau direbus, attau di sterilisasi di
dalam Autoclaf atau oven panas kering, tidak perlu
dikeringkan dulu sebelum proses DTT/ Sterilisasi
dimulai
8 Selagi masih memakai sarung tangan, cuci sarung
tangan dengan air dan sabun, kemudian bilas
dengan saksama menggunakan air bersih
9 Gantungkan sarung tangan dan biarkan kering
dengan cara di angin-anginkan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (9)

DTT DAN STERILISASI 0 1 2
(DTT Dengan Cara Merebus)
1. Gunakan panci dengan penutup yang rapat
2 Ganti air setiap kali mendisenfeksi peralatan
3 Rendam peralatan di dalam air sehingga semunya
terendam dalam air
4 Mulai panaskan air
18
5 Mulai hitung waktu saat air mulai mendidih
6 Jangan tambahkan benda apapun ke dalam air
mendidih setelah penghitungan waktu di mulai
a. Rebus selama 20 menit
b. Catat lama waktu perebusan peralatan di
dalam khusus
c. Biarkan peralatan kering dengan cara di
angin-anginkan sebelum digunakan atau di
simpan (jika peralatan dalam keadaan lembab
maka keadaan disenfeksi tingkat tinggi tidak
terjaga)
d. Pada saan peralatan kering, gunkana segera
atau simpan dalam wadah disenfeksi tingkat
tinggi dan berpenutup. Peralatan bisa di
simpan sampai 1 minggu asalkan penutupnya
tidak dibuka.
Total
Keterangan :
Skor maksimal (6)

(DTT Handscoon Dengan Uap Panas)
1 Gunakan panci rebus dengan 3 susun nampan
pengukus .
2 Gulungan bagian atas sarung tangan sehingga
setelah DTT selesai sarung tangan dapat
dipakaikan tanpa membuat terkontaminasi baru.
3 Letakkan sarung tangan pada nampan pengukus
yang berlubang dibawahnya agar mudah
dikeluarkan dari bagian atas nampan pengukus,
letakkan 5-15 pasang sarung tangan dengan bagian
jarinya mengarah ke tengah nampan. Agar proses
DTT berjalan efektif, harap perhatikan jumlah
maksimal sarung tangan dalam satu nampan
(tergantung dari diameter )
19
4 Ulangi proses hingga semua nampan pengukus
terisi sarung tangan. Susun 3 nampan penyusun di
atas panji perebus yang berisi air. Letakkan sebuah
panji perebus kosong di sebelah kompor.
5 Letakkan penutup di atas nampan pengukus paling
atas dan panaskan air hingga mendidih. Jika air
mendidih perlahan, hanya sedikit uap air yang
dihasilkan dan suhunya mungkin tidak cukup
tinggi untuk membunuh mikroorganisme. Jika air
mendidih terlalu cepat air akan menguap dengan
cepat dan ini merupakan pemborosan luka bakar.
6 Jika uap mulai keluar dari celah-celah di antara
panci pengukus, mulailah perhitungan waktu.
Catat selamanya pengukusan sarung tangandalam
buku khusus.
7 Kukus sarung tangan selama 20 menit, buka tutup
panci dan letakkan dalam posisi terbalik.
8 Angkat nampan pengukus paling atas yang berisi
sarung tangan dan goyangkan perlahan-lahanagar
air yang tersisa pada srung tangan dapat menetes
keluar.
9 Letakkan nampang pengukus di atas pengukus
yang kosong dis sebelah kompor.
10 Ulangi langkah di atas panci perebut yang kosong
letakkan penutup di atasnya agar sarung tangan
menjadi dingin dan mering tanpa terkontaminsasi
(tuangkan air perebus ke wadah DTT).
11 Biarkan sarung tangan kering dengan di angin-
anginkan sapai kering di dalam nampan selama 4-
6 jam. Jika diperlukan segera, biarakan sarung
tangan menjadi dingin selama 5-10 menit dan
kemudian di gunakan dalam waktu 30 menit pada
saat masih basah atau lembab (setelah 30 menit
bagian dari sarung tangan akan menjadi lengket
membuat sarung tangan sulit dipakai atau
digunakan).
12 Jika sarung tangan tidak akan di pakai segera,
setelah kering gunakan penjepit atau pinset
20
disinfeksi tingkat tinggi untuk memindahkan
sarung tangan. Letakkan sarung tangan tersebut
dalam wadah disinfeksi tingkat tinggi lalu tutup
rapat (sarung tangan bisa disimpan didalam panci
pengukus yang berpenutup rapat). Sarung tangan
tersebut bisa disimpan sampai satu minggu.
Total
Keterangan :
Skor maksimal (12)

(DTT Kimiawi)
1. Letakkan peralatan dalam keadaan kering (sudah
didekontaminasi dan cuci bilas) kedalam wadah
dan tuangkan desinfektan. Ingat : jika peralatan
basah sebelum direndam dalam larutan kimia
maka akan teerjadi pengenceran larutan tersebut
sehingga dapat mengurangi daya kerja atau
efektifitasnya.
2 Pastikan peralatan terendam seluruhnya dalam
larutan kimia.
3 Rendam peralatan selama 20 menit
4 Catat lama waktu peralatan direndam dalam
larutan kimia dibuku khusus.
5 Bilas peralatan dengan air matang dan angin-
anginkan sampai kering diwadah disinfeksi tingkat
tinggi yang berpenutup.
6 Setelah kering, peralatan dapat segera digunakan
atau disimpan dalam wadah disinfeksi tingkat
tinggi berpenutup rapat.
Total
Keterangan :
Skor maksimal (6)
21
(DTT Kateter Kimiawi)
1. Persiapan larutan klorin 0,5% .
2 Pakai sarung tangan lateks atau sarung tangan
rumah tangga pada kedua tangan.
3 Letakkan kateter yang sudah dicuci dan keringkan
dalam larutan klorin. Gunaka tabung suntik steril
atau DTT untuk membilas dalam kateter dengan
menggunakan larutan klorin. Ulangi pembilas tiga
kali. Pastikan kateter terendam dalam larutan.
4 Biarkan kateter terendam selama 20 menit
5 Gunakan tabung suntik steril atau DTT untuk
membilas kateter dengan air DTT.
6 Kateter dikeringkan dengan cara diangin-anginkan
dan setelah itu dapat segerah digunakan atau
disimpan dalam wadah DTT yang bersih.
Total
Keterangan :
Skor maksimal (6)
(Pengelolahan Sampah)
1. Setelah melakukan tindakan dan sebelum melepas
sarung tangan letakkan sampah terkontaminasi
kedalam tempat sampah tahan air
2 Hindarkan kontaminasi bagian luar kantong
dengan sampah yang terkontaminasi
3 Menempatkan benda-benda tajam yang
terkontaminasi kedalam wadah bocor (botol
plastik air mineral, botol infus, kotak karton tebal,
kaleng atau wadah yang terbuat dari logam).
4 Singkirkan sampah yang terkontaminasi dengan
cara dibakar atau jika tidak memungkinkan
kuburkan bersama wadahnya.
5 Sampah yang tidak terkontaminasi bisa dibuang
kedalam wadah biasa.
22
Total
Keterangan :
Total nilai = Total nilai x 100 = ………………….
Skor maksimal (5)
B. ATTITUDE
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
dan budaya pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25

Mahasiswa
………. ………………………………
Penilai
23
………………………………………..
A. SKILL
PEMASANGAN INFUSE 0 1 2
1. Persiapan alat dan bahan
a. Baki yang telah dialasi
b. Perlak
c. Bengkok
d. Tiang infuse
e. Sarung tangan
f. Tourniquet
g. Kom berisi kapas alkohol 70%
h. Bak instrument
i. Cairan infuse
j. Infuse set
k. Abbocath
l. Plester/ hupafik
m. Gunting plester/ gunting verban
n. Kassa steril
o. Jam tangan
p. Lembar catatan
q. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
r. Tempat sampah medis
s. Tempat sampah non medis
t. Tempat sampah tajam
2 Persiapan lingkungan
Tutup jendela/ korden/ pasang sampiran
3 Persiapan pasien
a. Menyapa pasien dan mempekenalkan diri
b. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang
24
akan dilakukan
c. Minta persetujuan pasien/ keluarga pasien
d. Posisikan pasien senyaman mungkin
4 Mendekatkan alat dan menyusun alat secara
ergonomis
5 Mencuci tangan dengan sabun dibawah air
mengalir dan keringkan dengan handuk bersih/
tissue
6 Memakai sarung tangan
7 Menggantung cairan infuse pada tiang infuse
8 Membuka kemasan steril infuse set
9 Mengatur klem rol sekitar 2-4 cm dibawah bilik
drip dan tutup klem yang ada pada selang infuse
10 Menusukkan pipa saluran infuse ke dalam botol
cairan dan tabung tetesan diisi setengah dengan
cara memencet tabung infuse
11 Membuka klem dan alirkan cairan keuar sehinga
tidak ada udara pada selang infuse lalu tutup
kembali klem
12 Mencari dan memilih vena yang akan dipasangkan
infuse
13 Memasang perlak dibawah lokasi vena yang akan
dipasangkan infuse
14 Meletakkan tourniquet 10-12 cm diatas tempat
yang akan ditusuk
15 Mendisinfektan daerah pemasangan dengan kapas
alkohol 70% secara sirkular
16 Menusukkan jarum abbocath ke vena dengan
lubang jarum menghadap ke atas (bila berhasil
darah akan keluar dan dapat dilihat pada pipa
abbocath)
17 Melepaskan tourniquet
18 Mendorong pelan-pelan abbocath masuk ke dalam
vena sambil menarik pelan-pelan jarum abbocath
hingga semua plastic abbocath masuk semua ke
dalam vena
19 Menyambungkan segera abbocath dengan selang
25
infuse
20 Melonggarkan klem pada selang infuse untuk
melihat kelancaran tetesan
21 Melakukan fiksasi (merekatkan plester pada kulit)
pada pangkal jarum bila tetesan sudah lancer
22 Mengatur tetesan sesuai kebutuhan
23 Menutup luka tusukan dengan kassa steril
kemudian rekatkan dengan plester/ hipafik
24 Mengobservasi pengeluaran tetesan infuse
25 Memposisikan pasien senyaman mungkin agar
lokasi pemasangan infuse tidak banyak bergerak
untuk mencegah bergesernya jarum infuse
26 Membereskan alat-alat
27 Melepas sarung tangan dan mendekontaminasi
sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5%
rendam selama 10 menit
28 Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
dan keringkan dengan handuk bersih/ tissue
29 Mendokumentasikan hasil tindakan yang tlah
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (29)
PELEPASAN INFUSE 0 1 2
b. Perlak
c. Bengkok
d. Sarung tangan
e. Kom berisi kapas alkohol 70%
f. Bak instrument
26
g. Plester/ hupafik
h. Gunting plester/ gunting verban
i. Lembar catatan
j. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
k. Tempat sampah medis
l. Tempat sampah non medis
m. Tempat sampah tajam
3 Persiapan pasien
akan dilakukan
ergonomis
tissue
7 Memasang perlak pada bawah tangan yang
dipasang infuse
8 Menutup klem pada selang infuse
9 Membasahi plester yang merekat pada kulit
dengan kapas alcohol dan melepaskan plester serta
kassa
10 Menekan tempat tusukan dengan kapas alcohol
dan mencabut infuse pelan-pelan
11 Merekatkan kapas alcohol dengan plester pada
bekas luka tusukan (jika darah yang keluar banyak
ganti kapas alkohol dengan yang baru)
13 Memposisikan pasien senyaman mungkin
sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% rendam
27
selama 10 menit
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (16)
B. ATTITUDE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI TOTAL
(Rentang Nilai 1-4)
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
dan budaya pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25
28
Mahasiswa
………………………………………..
Penilai
…………………………………………
A. SKILL
MEMBERIKAN SUNTIKAN INTRA CUTAN 0 1 2
1 Persiapan dan perlengkapan
a. Sarung tangan satu pasang
b. Spuit steril 1 ml atau spuit imunisasi
c. Bak instrument
d. Perlak dan alasnya
e. Bengkok
f. Wastafel/tempat cuci tangan beserta
handuk
g. Kom berisi Kapas DTT
h. Obat injeksi dalam vial atau ampul
i. Waskom berisi larutan chlorine 0,5%
3 Persiapan pasien
e. Menyapa pasien dan mempekenalkan diri
29
f. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang
akan dilakukan
g. Minta persetujuan pasien
h. Posisikan pasien senyaman mungkin
4 Menyiapkan alat dan bahan, membawa kedekat
pasien
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
6 Memakai sarung tangan bersih
7 Membebaskan daerah yang akan di suntik dari
pakaian
8 Memasang pengalas di bawah daerah/ tempat yang
akan disuntik
9 Menghapus hamakan/ mengantiseptik kulit dengan
kapas DTT, secara sirkulair dengan diameter ±5
cm
10 Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak
dominan
11 Menusukkan jarum dibawah kulit, dengan tangan
yang dominan (jarum dan kulit membentuk sudut
± 15-20º)
12 Memasukkan obat perlahan-lahan hingga timbul
gelembung berwarna putih
13 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan,
tidak melakukan massase pada bekas suntikan
14 Member tanda dengan pena secara melingkar pada
sekeliling suntikan dengan diameter ±2 cm (pada
test alergi)
15 Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas
vial/ ampul obat dengan benar
16 Melepaskan sarung tangan, rendam dalam larutan
chlorine 0,5% selama 10 menit
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
dan mengeringkan dengan handuk bersih
18 Kaji ulang 10 menit setelah menyuntikkan obat
(apakah px ada riwayat alergi)
19 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
30
dilakukan.
Total
Keterangan :
Skor maksimal (19)
B. ATTITUDE
(Rentang Nilai 1-4)
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
dan budaya pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25
Mahasiswa
.............................................
Penilaian
31
.............................................
A. SKILL
MEMBERI SUNTIKAN INTRA MUSCULAR 0 1 2
a. Spuit steril 3 ml
b. Bak instrument
c. Kom berisi kapas alkohol
d. Bengkok
e. Wastafel/tempat cuci tangan beserta
handuk
f. Obat injeksi dalam vial atau ampul
g. Waskom berisi larutan chlorine 0,5%
3 Persiapan pasien
i. Menyapa pasien dan mempekenalkan diri
j. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang
akan dilakukan
k. Minta persetujuan pasien
l. Posisikan pasien senyaman mungkin
pasien
7 Membebaskan daerah yang akan suntik dari
pakaian
8 Mengukur daerah yang akan di injeksi yaitu
sepertiga SIAS (Spina Ischiadica Anterior
Superior) dengan os cocxigis
9 Menghapus hamakan/ mendisinfeksi kulit dengan
kapas DTT, secara sirkulair dengan diameter
±5cm (ditunggu sampai kearing).
10 Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari tlunjuk
tangan yang tidak dominan
32
11 Menusukkan jarum kedalam otot dengan tangan
yang dominan (jarum dan suntik membentuk
sudut ± 90º)
12 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah
jarum masuk pembuluh darah atau tidak
13 Memasukkan obat kedalam otot (apabila dalam
aspirasi tidak terdapat darah, bila ada darah cabut
segera sepuit dengan ganti yang baru)
dengan meletakkan kapas alcohol diatas jarum
kemudian tarik jarum keluar
tempat obat dengan benar
16 Melepaskan sarung tangan
17 Mencuci tangan dengan sabun air mengalir,
dilakukan.
Total
Keterangan :
Skor maksimal (18)
B. ATTITUDE
(Rentang Nilai 1-4)
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
33
dan budaya pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25

Mahasiswa
………. ………………………………
Penilai
………………………………………..
A. SKILL
MEMBERIKAN SUNTIKAN INTRAVENA 0 1 2
a. Sarung tangan satu pasang
b. Spuit steril 3 ml atau 5 ml
c. Bak instrument
d. Kom berisi kapas Alkohol 70%
e. Karet pembendung vena/ tourniquet
f. Perlak dan alasnya
g. Bengkok
h. Wastafel/tempat cuci tangan beserta
handuk
34
i. Obat injeksi dalam vial atau ampul
j. Larutan chlorine 0,5%
3 Persiapan pasien
m. Menyapa pasien dan mempekenalkan diri
n. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang
akan dilakukan
o. Minta persetujuan pasien
p. Posisikan pasien senyaman mungkin
pasien
5 Mencuci tangan 6 langkah dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
6 Memakai sarung tangan bersih
7 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari
pakaian
8 Mencari jelas daerah yang terlihat jelas venanya
9 Memasang pengalas dibawah daerah/tempat yang
akan disuntik
10 Mengikat bagian diatas daerah yang akan disuntik
dengan karet pembendung/ tourniquet,
menganjurkan pasien mengepalkan tangannnya
dengan ibu jari didalam genggaman
11 Menghapus hamakan/ mendisinfeksi kulit dengan
kapas Alkohol 70% secara sirkulair dengan
diameter ±5 cm
12 Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak
dominan
13 Menusukkan jarum kedalam vena, dengan tangan
dominan (jarum dan kulit membentuk sudut ±20º)
jarum sudah masuk vena
15 Membuka karet pembendung, menganjurkan
pasien membuka tangannya dan memasukkan obat
perlahan-lahan kedalam vena
35
dengan meletakkan kapas alcohol diatas jarum dan
tarik jarum keluar
17 Membereskan alat-alat, buang alat suntik dan
bekas tempat obat dengan benar
19 Mencuci tangan 6 Langkah dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
dilakukan.
Total
Keterangan :
Skor maksimal (20)
B. ATTITUDE
DINILAI (Rentang Nilai 1-
4)
pasien
2 Bekerja dengan 5
sistematis dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
5 Menghargai privasi 4
pasien dan budaya pasien
36
pencegahan infeksi
TOTAL 25

Mahasiswa
………. ………………………………
Penilai
………………………………………..
37
A. SKILL
NO KRITERIA UNTUK KERJA SKOR
(KUK) 0 1 2
Menyiapakan alat dan bahan :
a. Spuit 3 cc atau spuit imunisasi
b. Bak instrument
c. Kom berisi kapas alkohol 70%
d. Obat injeksi dalam vial atau ampul
e. Bengkok
f. Wastafel/ tempat cuci tangan
g. Handuk bersih/ tissue
h. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
2 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien
tindakan yang akan dilakukan
3 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat
pasien
4 Memasang tirai/ sekat
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
7 Menyiapkan obat yang akan di injeksikan
8 Mengukur tempat untuk injeksi yaitu sepertiga
deltoid
9 Menghapus hamakan/ mendidinfeksi kulit dengan
kapasalkohol secara sirkulair dengan diameter + 5
cm (tunggu sampai kering)
38
10 Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk
tangan yang tidak dominan
11 Menusukkan jarum kebawah kulit dengan tangan
yang dominan (dengan sudut + 450)
jarum masuk pembuluh darah atau tidak (apabila
dalam aspirasi tidak terdapat darah, bila ada darah
cabut segera spuit dang anti dengan tempat yang
baru)
13 Memasukkan obat perlahan-lahan kedalam otot
sampai obat habis
14 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan
dengan meletakkan kapas alkohol di atas jarum
kemudian tarik jarum keluar
tempat obat dengan benar
15 Mencuci tangan dengan sabun air mengalir,
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (16)
B. ATTITUDE
pasien
dan cekatan
39
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
dan budaya pasien
pencegahan infeksi
TOTAL
25

Mahasiswa
………………………………………..
Penilai
………………………………………..
A. \SKILL
PEMASANGAN NGT 0 1 2
a. Tempat tidur
b. Pen light
c. Thermometer
40
d. Tensimeter
e. Stetoskop
f. Jam
g. Hammer
h. Tong spatel
i. Garpu tala
j. Handscoon 2 pasang
k. Bak instrument
l. Kassa steril
m. Timbangan BB
n. Pengukur tinggi badan
o. Metelin
p. Selimut
q. Bengkok
r. Kom berisi kapas DTT
s. Sisir
t. Tempat cuci tangan/ wastafel beserta handuk
u. Lembar catatan
v. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
w. Tempat sampah medis
x. Tempat sampah non medis
3 Persiapan pasien
b. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
yang akan dilakukan
ergonomis
tissue
6 Melakukan penilaian secara sistematis keadaan
umum pasien, dengan inspeksi terhadap keadaan
umum, status nutrisi, warna kulit, tekstur kulit dan
pigmentasi
41
7 Memakai handscoon
8 Melakukan pemeriksaan pada kepala dan wajah
9 Melakukan pemeriksaan pada mata, bola mata,
sclera dan konjungtiva
10 Membersihkan hidung pasien dengan tissue (kapas
lidi jika diperlukan kemudian melakukan inspeksi
pada hidung
11 Melakukan pemeriksaan pada kerongkongan,
dengan melakukan inspeksi
12 Melakukan inspeksi pada telinga
13 Melakukan pemeriksaan pada leher, pemeriksaan
kelenjar thyroid, vena jugularis dan kelenjar limfe
14 Melakukan pemeriksaan pada dada, dengan
inspeksi, palpasi
15 Melakukan pemeriksaan pada paru dengan
inspeksi pola napas dan auskultasi dinding
16 Melakukan pemeriksaan pada ketiak
17 Melakukan pemeriksaan pada abdomen dengan
inspeksi, asukultasi dengan menggunakan
stetoskop dan palpasi
18 Melakukan pemeriksaan ekstremitas dengan
inspeksi dan perkusi reflek
19 Melakukan pemeriksaan punggung dengan
inspeksi
20 Melepas handscoon pada larutan klorin mmebuka
secara terbalik
21 Memasang handscoon steril
22 Melakukan vulva hygiene
23 Melakukan pemeriksaan genetalia dan kelenjar
limfe inguinal
24 Melakukan pemeriksaan anus adakah haemoroid
25 Merapikan pasien
26 Membereskan alat
28 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
29 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
42
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (30)
B. ATTITUDE
(Rentang Nilai 1-4)
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
dan budaya pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25

Mahasiswa
43
………. ………………………………
Penilai
………………………………………..
A. SKILL
VULVA HYGIENE 0 1 2
a. Kapas DTT
b. Pinset
c. Bengkok
d. Pispot
e. Pengalas
f. Sarung tangan
g. Bak instrument
h. Air dalam botol/ gayung
i. Perlak
m. Tempat sampah tajam
44
3 Persiapan pasien
akan dilakukan
d. Posisikan pasien senyaman mungkin (dorsal
recumbent)
ergonomis
tissue
6 Memasang perlak dan pispot dibawah bokong
pasien
7 Memakai sarung tangan steril
8 Menyiram vulva dengan air bersih dengan cara
tangan kiri membukalabia dan tangan kanan
meyiram dengan air pada botol/ gayung
9 Membersihkan vulva dan vagina dengan
menggunakan kapas DTT (bisa menggunakan
pinset) kemudian bersihkan terlebih dahulu labia
mayora dekstra, labia mayora sinistra, buka labia
mayota dengan tangan kiri kemudian bersihkan
labia minora dekstra kemudian labia minora
sinistra, selanjutnya membersihakan vagina dari
klitoris sampai perineum dan anus.
11 Memposisikan pasien seperti semula sesuai
kenyamanan
selama 10 menit
45
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (14)
B. ATTITUDE
(Rentang Nilai 1-4)
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
dan budaya pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25
46
Mahasiswa
………………………………………..
Penilaian
………………………………………..
47
A. SKILL
b. Spuit 10 cc
c. Bengkok
d. Kateter steril
e. Urine bag
f. Sarung tangan
g. Bak instrument
h. Aquabides
i. Plester/ hipafik
j. Gunting plester/ gunting verban
k. Kapas DTT
l. Perlak
m. Kassa
n. Jelly/ vaselin
o. Lembar catatan
p. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
q. Tempat sampah medis
r. Tempat sampah non medis
3 Persiapan pasien
b. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
yang akan dilakukan
ergonomis
tissue
48
6 Memasang perlak dibawah bokong pasien
7 Membuka kemasan kateter dan meletakkan pada
bak instrument steril
9 Melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
(vulva, vagina dan klitoris)
10 Mengolesi ujung kateter dengan jelly/ vaselin
kira-kira sepanjang 4 cm
11 Membuka labia mayora dengan ibu jari dan
telunjuk kemudian masukkan ujung kateter ke
uretra secara perlahan menuju kandung kemih
sampai keluar air kencing alirkan ke bengkok
12 Memasukkan cairan aquabides ke karet pengunci
kateter sebanyak 10 cc (sesuai kebutuhan) untuk
mengunci kateter agar tidak lepas (bila dipasang
permanen)
13 Menghubungkan pangkal kateter dengan pipa
penyambung pada kanting urine (urine bag)
14 Merekatkan kateter pada paha pasien dengan
plester
15 Mengikat urine bag pada tepi tempat tidur
16 Memposisikan pasien yang nyaman seperti
semula dan ambil perlak dari bokong pasien
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (20)
49
PELEPASAN KATETER 0 1 2
b. Spuit 10 cc
c. Bengkok
d. Sarung tangan
f. Bak instrument
g. Lembar catatan
i. Tempat sampah medis
j. Tempat sampah non medis
k. Tempat sampah tajam
3 Persiapan pasien
akan dilakukan
ergonomis
tissue
7 Melepaskan fiksasi selang sonde dengan kapas
alcohol 70%
8 Mengeluarkan aquabides dari karet pengunci
kateter dengan menarik menggunakan spuit 10 cc
sampai semua cairan dikeluarkan (tandanya kateter
mudah dilepas)
9 Mengeluarkan kateter dari uretra secara perlahan-
lahan jika pasien sadar anjurkan pasien untuk
menarik nafas untuk relaksasi. Kemudian letakkan
50
kateter pada bengkok
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (14)
B. ATTITUDE
(Rentang Nilai 1-4)
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
dan budaya pasien
pencegahan infeksi
51
TOTAL 25

Mahasiswa
………………………………………..
Penilai
………………………………………..
A. SKILL
b. Tissue
c. Bengkok
d. Selang NGT steril
e. Sarung tangan
f. Bak instrument
g. Stetoskop
h. Plester/ hipafik
i. Gunting plester/ gunting verban
j. Kapas lidi
52
k. Makanan cair
l. Spuit 10 cc dan 2-3 cc
m. Pinset anatomis
n. Klem
o. Jelly
p. Air matang dalam gelas
q. Lembar catatan
r. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
s. Tempat sampah medis
t. Tempat sampah non medis
3 Persiapan pasien
akan dilakukan
ergonomis
tissue
6 Membersihkan hidung pasien dengan tissue (kapas
lidi jika diperlukan)
7 Membuka kemasan NGT dan meletakkan pada bak
instrument steril
9 Mengambil NGT, mengukur panjang selang NGT
mulai epigastrium ke telingan kemudian ke hidung
dan member tanda pada selang NGT dengan klem
10 Melicinkan ujung pipa dengan air/ jelly
11 Memasukkan NGT perlahan-lahan melalui hidung
(jika pasien sadar dianjurkan untuk menelan)
sampai batas yang telah ditandai. Bila ada tahanan
keluarkan NGT dang anti memasukkan pada
53
hidung yang satunya
12 Memastikan selang NGT benar-benar masuk
dengan mengujinya. Cara pengujian :
- Keluar cairan lambung didalam selang/
menghisap isi lambung dengan spuit
- Memasukkan ujung pipa sampai terendam
dalam air kemudian klem dibuka. Jika sonde
masuk lambung maka tidak ada gelembung
udara yang keluar. Jika ada gelembung udara
berarti sonde tidak masuk lambung dan
segera dicabut selang sonde kemudian ulangi
pemasangan dari tahap awal
- Memasukkan udara dengan spuit 2-3 cc ke
dalam lambung sambil mendengarkan dengan
stetoskop. Bila terdengar bunyi berarti posisi
sudah benar kemudian udara dikeluarkan
dengan menarik spuit
Setelah melakukan pengujian klem kembali
selang pada ujung selang.
13 Mengambil makanan cair dengan spuit kemudian
masukkan spuit pada ujung sonde
14 Membuka klem dan memasukkan/ mendorong
makanan secara perlahan-lahan ke dalam sonde.
Jika dalam spuit makanan telah habis maka klem
kembali sonde kemudian ambil makanan dengan
spuit dan ulangi langkah sebelumnya (sampai
makanan masuk sesuai kebutuhan)
15 Membilas pipa dengan air matang dan segera klem
kembali
16 Melakukan fiksasi di bidung jika pemasangan
sonde secara permanen
17 Mengembalikan posisi pasien senyaman mungkin
selama 10 menit
54
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (21)

PELEPASAN NGT 0 1 2
b. Tissue
c. Bengkok
d. Sarung tangan
f. Bak instrument
g. Lembar catatan
i. Tempat sampah medis
j. Tempat sampah non medis
3 Persiapan pasien
akan dilakukan
ergonomis
tissue
55
7 Melepaskan fiksasi selang sonde dengan kapas
alcohol 70%
8 Mengeluarkan selang sonde dari hidung secara
perlahan-lahan jika pasien sadar anjurkan pasien
untuk menarik nafas untuk relaksasi
selama 10 menit
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (11)
B. ATTITUDE
(Rentang
Nilai 1-4)
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan keamanan
pasien
dan budaya pasien
56
pencegahan infeksi
TOTAL 25

Mahasiswa
………. ………………………………
Penilai
………………………………………..
57
A. SKILL
MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TANPA 0 1 2
PASIEN
a. Sprai/ laken
b. Stik laken
c. Perlak
d. Selimut
e. Sarung bantal
f. Tempat alat tenun kotor
g. Kursi
h. Sarung tangan
i. Masker/ penutup hidung
3 Persiapan pasien
akan dilakukan
ergonomis
tissue
58
6 Memasang masker dan sarung tangan
7 Mengambil selimut, perlak, sarung bantal dan
laken/sprei dari tempat tidur klien dan
memasukkan pada tempat alat tenun kotor
8 Mengatur posisi kasur ke tengah tempat tidur
9 Memasang sprei dengan garis tengah lipatan
tengah di tengah kasur
10 Memasukkan sprei bagian kepala kebawah kasur
11 Memasukkan sprei bagian kaki ke dalam Kasur
12 Melipat sprei pada sudut-sudut tempat tidur
membentuk sudut 450
13 Memasukkan sprei bagian samping ke bawah
kasur
14 Melipat selimut menjadi 4 bagian secara terbalik
15 Memasukkan lipatan teratas kebawah kasur
16 Memasang sarung bantal dan meletakkan ke
tempat tidur
17 Membersihkan/ membantu pasien naik ke tempat
tidur. Memposisikan pasien senyaman mungkin
18 Menyeimuti pasien (jika pasien menginginkannya)
selama 10 menit
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (22)

MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR DENGAN 0 1 2
PASIEN
59
a. Sprai/ laken
b. Stik laken
c. Perlak
d. Selimut
e. Sarung bantal
f. Tempat alat tenun kotor
g. Kursi
h. Sarung tangan
i. Masker/ penutup hidung
2 Persiapan pasien
akan dilakukan
g. Minta persetujuan pasien/ keluarga pasien
Posisikan pasien senyaman mungkin
ergonomis
5 Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
6 Memasangkan masker dan sarung tangan
7 Mempersilahkan pasien untuk miring membelakangi
bidan (jika tidak mampu miring sendiri mita bantuan
kleuarga)
8 Mengambil selimut dan bantal pasien (perhatikan
keadaan umum pasien)
9 Melepas [erlak, steklaken, laken/ sprei dan tempat
tidur klien yang dekat dengan bidan dan
menggulungnya kearah tubuh pasien
10 Memasang sprei bersih pada bagian yang dekat
dengan bidan dengan garis tengah lipatan tepat
60
ditengah kasur
11 Memasukkan sprei bagian kepala ke bawah kasur
12 Memasukkan sprei bagian kaki ke bawah Kasur
13 Melipat sprei pada sudut-sudut tempat tidur
membentuk sudut 45o
14 Memasukkan sprei bagian samping yang dekat
dengan bidan kebawah kasur
15 Memasang perlak di tengah tempat tidur pada bagian
yang dekat dengan bidan
16 Memasang stik laken diatas perlak pada bagian yang
dekat dengan bidan
17 Memasukkan perlak dan steklaken bagian samping
yang dejat dengan bidan kebawah kasur
18 Mempersilahkan dan membantu pasien untuk miring
kearah bidan
19 Mengambil sprei/laken, steklaken, perlak dari
tempat tidur dan memasukkan ke dalam alat tenun
kotor
20 Menarik sprei, steklaken, perlak yang bersih ke sisi
pasien yang jauh dari bidan
21 Memasukkan sprei membentuh sudut 45 o kebawah
kasur, steklaken, perlak juh=ga dimasukkan
kebawah kasur
22 Memasang sarung bantal dan meletakkan kebawah
kepala pasien
23 Melipat selimut menjadi empat bagian secara
terbalik
24 Memasukkan lipatan bagian atas kebawah kasur
25 Memasang selimut pasien (jika pasien
menginginkan)
selama 10 menit
28 Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan
keringkan dengan handuk bersih/ tissue
61
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (29)
C. ATTITUDE
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25

Mahasiswa
62
………. ………………………………
Penilai
………………………………………..
A. SKILL
MENGATUR POSISI FOWLER DAN SEMI 0 1 2
FOWLER
a. Tempat tidur
b. Bantal jika diperlukan
2 Persiapan pasien
63
akan dilakukan
4 Mendekatkan alat
tissue
6 Menganjurkan pasien untuk duduk sendiri jika
mampu atau membantu pasien untuk duduk jika
pasien tidak mampu
7 Memberikan sandaran pada tempat tidur pasien
dengan bantal atau atur tempat tidur dalam posisi
fowler (90o) dan semifowler (30-45o)
8 Menganjurkan pasien untuk tetap berbaring
setengah duduk sesuai kenyamanan
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (10)

MENGATUR POSISI SIM 0 1 2
a. Tempat tidur
2 Persiapan pasien
akan dilakukan
64
4 Mendekatkan alat
tissue
6 Memposisikan pasien miring ke kiri atau kekanan
dengan ketentuan :
- Jika pasien miring ke kiri posisi badan
setengah telungkup, lutut kaki kiri
diluruskan serta paha kanan ditekuk
diarahkan ke dada. Tangan kiri dibelakang
punggung dan tangan kanan di depan kepala
- Jika ke kanan posisi badan setengah
telungkup dan kaki kanan lurus, lutut kiri
ditekuk kea rah dada, tangan kanan
dibelakang punggung dan tangan kiri di
depan kepala
7 Menganjurkan pasien untuk dalam posisi sim
sampai pemberian obat melalui annus selesai
dilakukan
kenyamanan
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (10)

MENGATUR POSISI TRENDELENBURG 0 1 2
65
a. Tempat tidur
c. Balok penompang jika diperlukan
2 Persiapan pasien
akan dilakukan
4 Mendekatkan alat
tissue
6 Member penompang pada kaki tempat tidur atau
atur tempat tidur secara khusus dengan
meninggikan bagian kaki pasien
7 Menganjurkan pasien mempertahankan posisi
sesuai kenyamanan
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (9)

MENGATUR POSISI DORSAL RECUMBENT 0 1 2
a. Tempat tidur
66
c. Selimut
2 Persiapan pasien
akan dilakukan
4 Mendekatkan alat
tissue
6 Menganjurkan pasien untuk berbaring terlentang
kemudian pakaian bagian bawah dilepaskan
7 Menganjurkan pasien untuk menekuk lutut,
merenggangkan paha, telapak kaki menghadap ke
tempat tidur dan merenggangkan kedua kaki
8 Memasang selimut
9 Mengannjurkan pasien mempertahankan posisi
sampai pemeriksaan atau tindakan selesai
dilakukan
kenyamanan
11 Merapikan alat-alat
dilakukan
Total
Keterangan :
Total nilai = Total nilai x 100 = ……….......
Skor maksimal (10)

MENGATUR POSISI LITOTOMI 0 1 2
67
a. Tempat tidur
c. Selimut
2 Persiapan pasien
akan dilakukan
4 Mendekatkan alat
tissue
6 Menganjurkan pasien untuk berbaring terlentang
kemudian angkat kedua paha dan tarik ke arah
perut ( tungkai bawah membentuk sudut 90o
terhadap paha )
7 Meletakkan bagian lutut/ kaki pada tempat tidur
gynek ( untuk pasien yang akan memasang alat
kontrasepsi)
8 Memasang selimut
dilakukan
kenyamanan
dilakukan
Total
Keterangan :
68
Skor maksimal (13)

MENGATUR POSISI GENU PECTORAL 0 1 2
a. Tempat tidur
d. Bantal jika diperlukan
e. Selimut
2 Persiapan pasien
akan dilakukan
4 Mendekatkan alat
tissue
6 Menganjurkan pasien dalam posisi menungging
dengan kedua kaki ditekuk dan dada menempel
pada kasur tempat tidur
7 Memasangkan selimut
dilakukan
kenyamanan
dilakukan
Total
Keterangan :
69
Skor maksimal (12)
B. ATTITUDE
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
dan budaya pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25
Mahasiswa
………………………………………..
70
Penilai
………………………………………..
PENILAIAN KOMPETENSI
PEMBERIAN OKSIGEN
A. SKILL
(KUK) 0 1 2
a. Tabung Oksigen lengkap dengan flow meter
dan humidifier
b. Kanul nasal atau masker oksigen
c. Sarung tangan
d. Bak instrument
e. Plester
f. Gunting verban/ gunting plester
g. Larutan klorin 0,5% dalam bak/ Waskom
3 Persiapan pasien
akan dilakukan
c. Minta persetujuan pasien
d. Posisikan pasien senyaman mungkin (posisi
semifowler)
ergonomis
71
tissue
7 Memastikan volume air steril dalam humidifier
8 Membuka tabung oksigen
9 Menghubungkan kanul nasal atau masker oksigen
dengan selang oksigen ke humidifier dan
memeriksa apakah oksigen keluar dari kanul nasal
atau masker oksigen
10 Memastikan oksigen mengalir
11 Memasang kanul nasal atau masker oksigen
a. Memasang kanul nasal pada hidung dan atur
pengikat untuk kenyamanan pasien
b. Menempatkan masker oksigen di atas mulut
dan hidung pasien dan atur pengikat untuk
kenyamanan pasien
12 Melakukan fiksasi selang oksigen
13 Mengatur aliran oksigen dengan kecepatan yang
dibutuhkan umumnya 1-6 liter/menit untuk kanul
nasal. 6-10 liter/menit untuk masker oksigen
14 Mengevaluasi respon pasien
17 Mendokumentasikan hasil tindakan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (17)
B. ATTITUDE
72
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
dan budaya pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25

Mahasiswa
………. ………………………………
Penilai
……………………………………….
A. SKILL

PEMBERIAN OBAT MELALUI ORAL 0 1 2
73
a. Kartu Obata tau formulir pencatatan
b. Obat yang dibutuhkan
c. Cangkir obat
d. Segelas air
e. Sedotan untuk minum
f. Handuk kecil/ lap tangan
2 Persiapan pasien
akan dilakukan
d. Mengatur posisi pasien (fowler atau miring)
4 Mendekatkan alat
tissue
6 Kaji terhadap setiap kontra indikasi untuk
pemberian obat oral, termasuk kesulitan dalam
menelan, mual atau muntah, riwayat alergi,
riwayat pengobatan, riwayat diit dan riwayat puasa
7 Periksa label obat
8 Untuk memberikan tablet atau kapsul dari botol,
tuanglah jumlah yang dibutuhkan kedalam tutup
botol dan pindahkan ke cangkir obat, jangan
sentuh obat dengan tangan. Tablet atau kapsul
yang tersisa dapat dituangkan kembali kedalam
botol.
9 Jika klien mengalami kesulitan menelan, haluskan
tablet lalu campur pada makanan ringan.
10 Berikan obat dengan tepat, jika klien tidak dapat
memegang obat bantu dengan meletakkan secara
perlahan di bibirnya.
11 Jika tablet jatuh ke lantai, buang dan ulangi
persiapan dari awal.
12 Tetap bersama klien sampai ia selesai menelan
74
setiap obat yang didapatkan. Jika merasa tidak
pasti apakah obat sudah ditelan, minta klien untuk
membuka mulut.
13 Merapikan klien sesuai posisi sebelumnya
14 Membereskan alat
15 Mencuci tangan 6 langkah dengan air mengalir
17 Dokumentasi
Keterangan :
Skor maksimal (17)

PEMBERIAN OBAT MELALUI MATA 0 1 2
a. Obat mata (tetes/ salep)
b. Kapas kering/ tissue
c. Kapas basah steril
d. Kapas/ penutup mata/ masker
e. Bak instrument
f. Handscoon steril
g. Bengkok
h. Waskom berisi larutan clorine 0,5%
2 Persiapan pasien
akan dilakukan
g. Minta persetujuan pasien/ keluarga pasien
h. Mengatur posisi pasien (tengadah,
memiringkan kepala kearah mata yang sakit)
4 Mendekatkan alat
75
tissue
7 Mengkaji mata pasien
8 Membersihkan kelopak mata dan bulu mata
dengan kapas yang dibasahi dengan cairan steril
dengan arah dari kantus dalam menuju kantus luar
9 Mengulangi hingga bersih
10 Menganjurkan pasien untuk melihat keatas
11 Membuka mata dengan cara menarik kelopak mata
bawah dengan jempol atau jari tangan dan tidak
memegang obat
12 Memegang obat tetes atau salep mata dengan
tangan yang satunya
13 Mendekatkan obat ke mata sampai jarak 1-2 cm
lalu teteskan obat sesuai kebutuhan pada
konjungtiva bawah 1/3 dari luar
14 Bila obat berupa salep, pegang pipa salep diatas
kantong konjungtiva atas dan oleskan sekitar 3 cm
dari kantus keluar
15 Menganjurkan pasien menutup mata tanpa
mengusap obat keluar. Untuk obat cair, anjurkan
menutup mata selama 30 detik dan menekan hati-
hati duptus nasolakrimalis, agar obat tidak masuk
kedalam duktus tersebut
16 Membersikan mata dengan kapas kering dari arah
dalam keluar
17 Menutup mata dengan kasa steril dan diplester jika
diperlukan
18 Mengkaji respon pasien
19 Merapikan pasien dan mengatur posisi yang
nyaman
20 Membereskan peralatan
21 Melepas sarung tangan dan merendam dalam
larutan clorine 0.5% selama 10 menit
76
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (23)

PEMBERIAN OBAT MELALUI KULIT 0 1 2
a. Bak instrument kecil berisi tongspatel, bila
obat berisi salep krim didalam cucing, pinset
anatomi, kain kasa, kapas lidi bila perlu,
b. Bengkok
c. Balutan
d. Gunting ferban
e. Plester bila perlu
f. Obat kulit
g. Pengalas kecil
h. Handuk kecil
i. Waslap
j. Sabun
k. Waskom berisi air hangat
l. Waskom berisi larutan clorine 0,5%
2 Persiapan pasien
akan dilakukan
d. Mengatur posisi pasien
4 Mendekatkan alat
5 Memasang pengalas dibawah daerah yang akan
diobati
77
tissue
8 Membersikan bagian badan tersebut dengan sabun
dan air hangat kemudian di keringkan dengan kasa
steril
9 Mengambil obat dengan tongspatel dan dioleskan,
menggunakan kapas lidi steril bila obat berbentuk
salep/ krim dalam cucing(banyaknya tergantung
dari luas daerah yang akan diolesi)
10 Mengoleskan obat pada kulit sambil menekan
11 Menutup dengan kain kasa steril dan di plester
(bila perlu)
nyaman
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (16)

PEMBERIAN OBAT MELALUI HIDUNG 0 1 2
a. Obat tetes hidung
b. Kapas kering/ tissue
c. Kapas basah steril
d. Bak instrument berisi Handscoon steril
e. Bengkok
f. Waskom berisi larutan clorine 0,5%
2 Persiapan pasien
78
akan dilakukan
d. Mengatur posisi pasien (kepala pasien
diberikan bantal dibawah leher)
4 Mendekatkan alat
tissue
7 Membersikan lubang hidung yang akan diobati
dengan menggunakan kapas
8 Membuang kapas bekas pada bengkok
9 Mengelevasikan lubang hidung dengan cara
menekan ujung hidung dengan jempol
10 Memberitahu pasien untuk bernafas melalui mulut
pada saat obat diteteskan
11 Memegang obat tetes hidung diatas lubang hidung
dan teteskan obat pada bagian tengah konka
suprior tulang etmoidalis
12 Menganjurkan pasien tetap dalam posisi ini selama
1 menit sehingga obat dapat sampai pada semua
diding hidung
13 Membersikan sekitar lubang hidung bila basah
dengan kapas kering atau tisu
14 Mengkaji respon pasien
nyaman
79
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (19)

PEMBERIAN OBAT MELALUI TELINGA 0 1 2
a. Bak intrument berisi : handscoon, kapas lidi,
kain kassa, pinset
b. Obat telinga
c. Lampu dahi atau senter
d. Kom berisi kapas basah steril
e. Bengkok
f. Waskom berisi larutan clorine 0,5%
2 Persiapan pasien
akan dilakukan
d. Mengatur posisi pasien (kepala miring ke
kanan/ kiri)
4 Mendekatkan alat
tissue
7 Mengkaji keadaan daun telinga dan saluran
telinga bagian luar (kemerahan, lecet, kotoran dan
benda aisng)
8 Membersikan daun telinga dengan kapas basah
9 Menyiapkan obat tetes yang diperlukan
80
10 Menghangatkan obat dengan tangan atau
memasukkan obat dalam cairan hangat beberapa
detik
11 Membuka dan meluruskan daun telinga
12 Meteskan obat pada sisi telinga
13 Menekan tragus bebrapa kali untuk membantu
obat masuk
14 Menganjurkan pasien untuk tetap berbaring
miring kurang lebih 15 menit
15 Memasang kapas kering pada lubang telinga
(tidak di tekan) selama 12-20 menit
16 Mengkaji respon pasien terhadap nyeri
nyaman
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (21)

PEMBERIAN OBAT MELALUI VAGINA 0 1 2
a. Obat yang berbentuk suppositoria atau krim
b. Sarung tangan disposible
c. Pelumas untuk obat suppositoria
d. Aplikator untuk krim vagina
e. Kom berisi kapas DTT
f. Bengkok
g. Perlak
81
h. Waskom berisi larutan clorine 0,5%
2 Persiapan pasien
akan dilakukan
d. Mengatur posisi pasien (dorsal recumbent)
4 Mendekatkan alat
tissue
6 Memasang perlak dibawah bokong
7 Membuka pembungkus obat supositoria dan
meletakkan diatas pembungkusnya yang terbuka,
bila menggunakan aplikator, isi aplikator dengan
krim, jelly sesuai kebutuhan
9 Membersikan fulva dan introitus vagina dengan
kapas DTT
10 Untuk obat supositoria:
 Melumasi ujung supositoria dan ujung
jari dengan jelly
 Menjepit supositoria dengan jari telunjuk
dan jari tengah (dengan tangan dominan)
bila tidak ada alat khusus untuk keperluan
tersebut
 Membuka labia minora (dengan jari non
dominan) sehingga lubang vagina dan
dilihat
 Memasukkan supositoria perlahan-lahan
kedalam vagina sejauh mungkin
menyentuh vornik posterior (8-10 cm)
sambil pasien suruh mengambil nafas
82
panjang
 Mengeluarkan jari dari dalam vagina,
menganjurkan pasien tetap dalam posisi
selama 5-10 menit
Untuk penggunaan aplikator :
 Memasukkan aplikator kedalam lubang
vagina, dengan pelan-pelan, mendorong
pengokang secara hati-hati sampai obat
habis
 Mengeluarkan aplikator
nyaman
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (15)
PEMBERIAN OBAT MELALUI RECTAL 0 1 2
a. Obat yang berbentuk suppositoria
b. Sarung tangan disposible
c. Pelumas untuk obat suppositoria
d. Kassa
e. Bengkok
f. Perlak
g. Waskom berisi larutan clorine 0,5%
2 Persiapan pasien
83
akan dilakukan
d. Mengatur posisi pasien
4 Mendekatkan alat
tissue
6 Memasang perlak dibawah bokong
8 Membuka pembungkus obat supositoria dan
meletakkan diatas pembungkusnya yang terbuka,
9 Oleskan ujung pada obat suppositoria dengan
pelumas atau jelly
10 Regangkan glute dengan tangan kiri, kemudian
masukkan suppositoria dengan perlahan melalui
anus, sfingter anal interna dan mengenai dinding
rectal kurang lebih 10 cm pada orang dewasa, 5
cm pada bayi atau anak
11 Setelah selesai Tarik jari tangan dan bersihkan
daerah sekitar anal dengan tisu/ kassa
12 Anjurkan pasien untuk berbaring terlentang atau
miring kurang lebih 5 menit
13 Setelah selesai lepaskan sarung tangan ke dalam
bengkok
14 Membereskan alat
15 Cuci tangan 6 langkah dengan air mengalir
16 Dokumentasikan
Keterangan :
Skor maksimal (15)
B. ATTITUDE
84
4)
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25

Mahasiswa
………. ………………………………
Penilai
………………………………………..
85
A. SKILL
PERAWATAN LUKA OPERASI 0 1 2
1 Persiapan dan Perlengkapa
a. Bak instrumen kecil, di dalamnya :
Handscoon steril : 1 pasang
Pinset anatomis steril : 2 buah
b. Kassa steril
c. Bengkok (Nierbekken)
d. Plester SC atau Hipafix
e. Gunting Verban
f. Larutan NaCl 0,9%
g. Betadine dalam cucing
h. Tempat sampah medis
i. Tempat sampah non medis
j. Lembar catatan
k. Waskom berisi larutan chlorine 0,5%
2 Persiapan pasien
86
akan dilakukan
pasien
4 Memasang perlak dan pengalasnya dibawah
daerah yang akan dilakukan perawatan
6 Memakai sarung tangan (perhatikan prinsip steril
dan pencegahan infeksi)
7 Mengolesi plester dengan kapas berakohol, agar
mudah dan tidak sakit saat plester dibuka
8 Membuka plester dan kassa dengan menggunakan
pinset
9 Mengkaji luka (tekan daerah sekitar luka, lihat
luka sudah kering/basah/keluar pus/cairan dari
tempat luka serta melihat penutupan kulit dan
integritas kulit)
10 Membersihkan luka dengan larutan antiseptic atau
larutan garam faal (menggunakan kassa terpisah
untuk setiap uasapan, membersihkan luka dari area
yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
11 Membuang kassa yang telah digunakan ke dalam
nierkeben
12 Mengeringkan luka dengan menggunakan kassa
yang baru
13 Memberikan salep antiseptic
14 Menutup luka denga kassa steril dan memasang
plester (pada pemasangan kassa steril, perhatikan
serat kassa jangan ada yang menempel pada luka)
15 Merapikan pasien dan membereskan alat
87
dilakukan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (18)

PERAWATAN LUKA PERINEUM 0 1 2
a. Bak instrumen, di dalamnya :
Handscoon steril : 1 pasang
Pinset anatomis steril : 1 buah
Depres : 5 buah
b. Kassa steril
c. Bengkok (Nierbekken)
d. Betadine dalam cucing
e. Salep
f. Selimut
g. Perlak
h. Tempat sampah medis
i. Tempat sampah non medis
j. Lembar catatan
k. Waskom berisi larutan chlorine 0,5%
Persiapan pasien
akan dilakukan
pasien
4 Memasang perlak dan pengalasnya dibawah
daerah yang akan dilakukan perawatan
88
6 Letakkan bengkok dibawah vulva
7 Memakai sarung tangan (perhatikan prinsip steril
dan pencegahan infeksi)
8 Mengkaji luka (tekan daerah sekitar luka, lihat
luka sudah kering/ basah/keluar pus/ cairan dari
tempat luka serta melihat penutupan kulit dan
integritas kulit )
9 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik
(menggunakan kassa terpisah untuk setiap usapan,
membersihkan luka dari area yang kurang
terkontaminasi ke area terkontaminasi
10 Membuang kassa yang telah digunakan ke dalam
nierkeben
11 Mengeringkan luka dengan menggunakan kassa
yang baru
12 Memberikan salep antiseptic
13 Menutup luka denga kassa steril dan memasang
plester (pada pemasangan kassa steril, perhatikan
serat kassa jangan ada yang menempel pada luka)
14 Merapikan pasien dan membereskan alat
dilakukan
Total
Keterangan :
Total nilai = Total nilai x 100 = ………………….
Skor maksimal (19)
89
B. ATTITUDE
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
dan budaya pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25

Mahasiswa
………. ………………………………
Penilai
………………………………………..
90
A. SKILL
(KUK) 0 1 2
a. Bak mandi
b. Sabun
c. Baby oil
d. Cutton bad
e. Shampoo bayi
f. Air hangat 37o
g. Waslap
h. Minyak telon
i. Bedak bayi
j. Kassa steril
k. Pakaian bayi bersih\
l. Gedong
m. Tempat pakaian kotor
n. Kom berisi kapas DTT
o. Handuk
p. Sisir
q. Termometer rectal
r. Skort
s. Phantum bayi
t. Handscoon
a. Lingkungan yang bersih dan nyaman
b. Ruangan yang hangat (matikan kipas dan AC,
tutup cendela)
3 Persiapan pasien
a. Memberi tahu ibu bayi prosedur yang akan
dilakukan
b. Menjelaskan tujuan tindakan
c. Pastikan bayi tidak tidur
4 Persiapan diri
a. Memakai scot
b. Cuci tangan dengan sabun dibawah air
91
mengalir (6 langkah)
c. Memakai sarung tangan
5 Dekatkan peralatan
6 Menata gedong dan pakaian bayi serta popok di
atas meja
7 Menata handuk di atas meja
8 Membersihkan mata bayi dengan menggunakan
kapas DTT
9 Membersihkan hidung dan telinga bayi dengan
cutton bad menggunakan baby oil
10 Membuka gedong dan pakaian bayi
11 Jika bayi BAB/BAK dibersihkan dengan kapas
DTT
12 Mengukur suhu badan bayi dengan termometer
rectal
13 Membasahi waslap pertama dengan air hangat
14 Menyeka bayi dengan waslap basah dari kepala,
leher, dada, tangan, perut, pinggang, kaki dan
bokong
15 Mengganti dan membasahi waslap kedua dengan
air hangat
16 Menyeka alat kelamin bayi
17 Melepas waslap kedua
18 Mengganti waslap yang pertama dan beri sabun
19 Menyeka bayi dengan waslap yang sudah diberi
sabun dari kepala, leher, dada, tangan, perut,
pinggang, kaki dan bokong
20 Mengangkat tubuh bayi dengan cara
menyelusupkan tangan kiri kedalam leher dan
kepala bayi, ibu jari menutup telinga kanan dan
kiri, jika menggunakan tangan kanan lakukan
sebaliknya. Dengan tangan kanan rapatkan kedua
kaki bayi, posisi telunjuk dikedua kaki bayi.
Angkat dengan mantap
21 Memasukan bayi kedalam bak mandi dengan hati-
hati dengan posisi setengah duduk
22 Membersihkan bekas sabun yang ada ditubuh bayi
92
mulai dari kepala, leher, dada, tangan, perut
dengan tangan kanan penolong
23 Mengenbalikan bayi dalam posisi terlentang
24 Jika ingin mengeramasi bayi beri shampoo
dirambut, usap lembut hingga shampoo merata,
lalu bilas dengan air bersih, dan bilas kembali
badan bayi
25 Mengangkat bayi dan letakkan di handuk bersih,
lembut dan kering
26 Mengringkan tubuh bayi mulai dari kepala, leher
dada, tangan, perut, pinggang, kaki dan bokong
27 Membersihkan tali pusat dengan kapas DTT dan
membungkus dengan kassa steril
28 Gosok seluruh tubuh bayi dengan minyak telon
29 Beri bedak pada perut dan punggung bayi
30 Mengenakan popok, pakaian, dan gedong bayi
serta sisir rambut bayi
31 Letakkan bayi di box bayi/ tempat yang aman
32 Membereskan alat
33 Membuka sarung tanga serta scot
34 Memcuci tangan dengan air mengalir serta
35 Memberikan bayi kepada ibunya untuk segera
dilakukan Roomin in
Total
Keterangan :
Skor maksimal (35)
B. ATTITUDE
4)
93
pasien
2 Bekerja dengan 5
sistematis dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25
NO Nama Mahasiswa NIM Skill Total
...............................................
Penilai
...............................................
94
A. KNOWLEDGE
ANATOMI PANGGUL 0 1 2
1 PELVIS MAYOR
Dibentuk oleh 4 buah tulang
1. 2 Os coxae (tl. Pangkal)
2. 1 Os sacrum (tl. kelangkang)
3. 1 Os Coccygis (tl. tungging)
2 OS COXAE
Terdiri dari 3 buah tulang
1. Os. Lilium (tl. Usus)
2. Os ischium (tl. Duduk)
3. Os pubis (tl. Kemaluan)
3 PELVIS MINOR
Dibentuk oleh 4 buah bidang
1. PAP/inlet
95
a. Promontorium
b. Sayap os sacrum
c. Linea inominata ka/ki
d. Ramus superior os pubis ka/ki
e. Pinggir atas symphisis pubis
2. PTP/midler
a. Bidang luas panggul
Dari pertengahan symphisis menuju
pertemuan os sacrum 2 & 3
b. Bidang sempit panggul
Dari tepi bawah symphisis menuju dua
spina ishiadika & memotong sacrum
setinggi 1- 2 cm
3. PBP/outlet
2 segitaga 1 segitiga depan (tuber ossis
ischiadika dengan dibatasi arkus pubis)
1 segitiga belakang (tuber ossis ischiadika
dengan dibatasi ligamentum sacrotuberosum
ka/ki)
4 UKURAN PANGGUL DALAM
1. Konjugata vera (promontorium ke pinggir
atas symphisis) = 10,5 – 11 cm
2. Konjugata transversa (linea inominata
ka/ki) = 12-13 cm
3. Konjugata oblique (articulation sacroilaika
ke tuberpubikum) = 13
4. Konjunguta obstretika (bag.tengah
symphisis ke promontorium
5 UKURAN PANGGUNG LUAR

1. Distansia Spinarum (SIAS ka/ki)= 24-26
cm
2. Distansia Cristarum (Crista illiaka
ka/ki)=28-30 cm
3. Konjuguta Eksterna (pinggir atas sympisis
dan ujung prossesus spinosus lumbal
v=18cm
4. Lngkar panggul (tepi atas sympisis ke
96
pertengahan SIAS lalu ke proxesus lumbal
v kembali ke SIAS dan kembali di tepi
atas sympisis)=80-100
6 BIDANG HODGE
1. HI setinggi PAP
2. HII sejajar HI setinggi tepi bawah
sympisis
3. HIII sejajar HI setinggi spina ischiadika
4. HIV sejajar HI setinggi os coccygis
Total
Keterangan :
Skor maksimal (8)

ANATOMI KEPALA BAYI 0 1 2
1 BAGIAN TENGKORAK (NEURO CRANIUM)
1. Os Frontale
2. Os Parietale
3. Os Temporale
4. Os Occipitale
2 BAGIAN MUKA (SPLACNO CRANIUM )

1. Os Nasal
2. Os zigomatikum
3. OS maxilaris
4. Os mandibulare
3 SUTURA
1. Sutura Frontalis
2. Sutura coronaria
3. Sutura Sagitalis
4. Sutura Lamboidea
4 FRONTANELE MAYOR (UBUN –UBUN

BESAR)
97
Terbentuk dari
1. Sutura Frontalis
2. 2 Sutura Coronaria
3. 1 Sutura Sagitalis
5 FONTANELA MINOR (UBUN-UBUN KECI)
Terbentu dari
1. 1 Sutura sagitalis
2. 2 Sutura Lamboidea
6 UKURAN MELINTANG KEPALA BAYI
1. Diameter biparietalitas=9.5 cm
2. Diameter bitemporalis=8.5 cm
7 UKURAN SIRKUMFERENSIA KEPALA BAYI
1. Sirkumferensia SOB=32 cm
2. Sirkumferensia FO=34 cm
3. Sirkumferensia MO=35 cm
Total
Keterangan :
Skor maksimal (7)
………………………………………..
Penilai
………………………………………..
98
PENILAIAN KOMPETENSI
PEMASANGAN HUKNAH
A. SKILL
HUKNAH (CLYSMA) 0 1 2
1. Persiapan alat dan bahan:
a. Irigator lengkap dengan kanule dan selang
b. Cairan (air hangat) dengan suhu 40,5oC – 43oC
untuk :
- Huknah rendah dewasa : 700-1000 ml
- Huknah tinggi dewasa : 2-3 liter
- Huknah untuk anak-anak : 250-350 cc
c. Bengkok
d. Jelly
e. Perlak
f. Selimut
g. Pispot dan tutupnya, air cebok dalam botol
ditambah kertas closed/ tissue
h. Tiang untuk menggantung irrigator (standard)
i. Sarung tangan
j. Tissue/ kassa
99
3 Persiapan pasien
q. Menyapa pasien dan mempekenalkan diri
r. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang
akan dilakukan
s. Minta persetujuan pasien
t. Posisikan pasien senyaman mungkin
4. Membawa alat ke dekat pasieni
5. Mencuci tangan dengan 6 langkah kemudian
keringkan dengan handuk bersih
6. Memasang selimut mandi
7. Membentangkan perlak di atas glutea
8. Menanggalkan pakaian bawah pasien
9. Memiringkan pasien pada pemberian huknah rendah
pasien dimiringkan kekiri dengan lutut kanan di
tekuk (sims kiri), pada pemberian huknah tinggi
pasien dimiringkan ke kanan dengan kedua lutut
ditekuk (sims kanan) dan pasien berbaring tanpa
bantal.
10. Meletakkan bengkok ke dekat glutea
11. Menggantungkan irrigator pada standard :
Huknah rendah, tinggi irrigator + 40-50 cm dari
bokong pasien (anus-kolon-sigmoid),
Huknah tinggi iriigator + 25 – 30 cm dari bokong
pasien (anus-kolon desenden)
12. Irrigator di isi dengan air hangat dan hubungkan
kanule rectal kemudian periksa alirannya dengan
membuka kanule dan keluarkan air kebengkok dan
beri jelly pada kanule
13. Menutup klem agar airnya tidak mengalir, kemudian
memasukkaan kanule ke dalam anus :
Huknah rendah masukkan kanule sedalam + 5-7 cm
Huknah tinggi masukkan nelaton kateter selama +
17-20 cm
14 Masukkan kanule kira-kira 15 cm kedalam rectum
sambil pasien diminta menarik nafas panjang, buka
klemnya. Alirkan air sampai pasien menunjukkan
keinginan untuk defikasi.
100
15. Menutup klem jika cairan hamper habis,
mengeluarkan kanule perlahan, dilepaskan dari
saluran, kemudian diletakkan dalam bengkok
16. Meminta pasien untuk menahan cairan (BAB)
sebentar sambil menarik nafas panjang, lalu diberi
pispot atau anjurkan ke toilet bila mampu. Bila
pasien tidak mampu mobilisasi, bersihkan daerah
sekitar anus hingga bersih dan keringkan dengan
tissue jika setelah selesai defekasi.
17. Merapikan pasien setelah BAB
18. Membereskan alat
19. Mencuci tangan 6 langkah dengan air mengalir
20. Dokumentasikan
Keterangan :
Skor maksimal (20)

HUKNAH MINYAK 0 1 2
a. Perlak dan alasnya
b. Selimut mandi
c. Semprit glliserin (metal/ dsiposible)
d. Mangkok kecil berisi 15 cc gliserin dan 15 cc
minyak kelapa yang direndam dalam
mangkok ukuran sedang berisi air panas
e. Bengkok
f. Pasu najis (pot)
g. Botol berisi air bersih
h. Tissue
i. Tempat Sampah Medis
j. Tempat Sampah Non Medis
3 Persiapan pasien
101
akan dilakukan
7. Membentangkan perlak dan alasnya dibawah bokong
pasien
9. Memiringkan pasien dan menekuk lutut kanan
10. Meletakkan bengkok dekat bokong pasien
11. Mengisi semprit glyserin dengan minyak kelapa dan
glyserin sebanyak 20 – 30 cc dengan perbandingan
1 : 1
12. Mengeluarkan udara dari dalam semprit, kemudian
memasukkan kanule ke dalam anus dengan lekuknya
mengarah keatas sesuai dengan kolon sigmoid
13. Menyemprotkan isinya perlahan sampai cairan dalam
semprit habis, sementara itu pasien diminta untuk
napas panjang
14. Mengeluarkan semprit perlahan dan memasukkan ke
dalam bengkok
15. Meminta pasien untuk menahan sebentar sambil
menarik napas panjang, jika telah terasa ingin BAB
diberikan pasu najis/ pot, caranya seperti prasat
memeberi pasu najis
16. Bila selesai, pasien dirapikan
17. Membuka jendela, pintu dan menyingkirkan
sampiran
18. Membereskan alat, membawa ke spoelhok untuk
dibersihkan, dikeringkan, kemudian dikembalikan
ketempat semula
19. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
20. Mengevaluasi respon pasien
21. Melepas sarung tangan dan mendekontaminasi
102
selama 10 menit
22. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan
23. Mendokumentasikan hasil tindakan
Total
Keterangan :
Skor maksimal (23)
B. ATTITUDE
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
dan budaya pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25
103
………………………………………..
Penilai
………………………………………..
104
A. SKILL
MEMBERI POT/ URINAL 0 1 2
a. Pot dan tutupnya atau urinal
b. Selimut mandi bila pasien akan BAB
c. Alas bokong (perlak dan alasnya)
d. Botol berisi air bersih
e. Tissue
f. Sampiran
3 Persiapan pasien
akan dilakukan
7. Membentangkan perlak dan alasnya dibawah bokong
pasien
9. Memiringkan pasien dan menekuk lutut kanan
10. Meletakkan bengkok dekat bokong pasien
11. Mengisi semprit glyserin dengan minyak kelapa dan
glyserin sebanyak 20 – 30 cc dengan perbandingan
1 : 1
12. Mengeluarkan udara dari dalam semprit, kemudian
memasukkan kanule ke dalam anus dengan lekuknya
mengarah keatas sesuai dengan kolon sigmoid
13. Menyemprotkan isinya perlahan sampai cairan dalam
semprit habis, sementara itu pasien diminta untuk
105
napas panjang
14. Mengeluarkan semprit perlahan dan memasukkan ke
dalam bengkok
15. Meminta pasien untuk menahan sebentar sambil
menarik napas panjang, jika telah terasa ingin BAB
diberikan pasu najis/ pot, caranya seperti prasat
memeberi pasu najis
16. Bila selesai, pasien dirapikan
17. Membuka jendela, pintu dan menyingkirkan
sampiran
18. Membereskan alat, membawa ke spoelhok untuk
dibersihkan, dikeringkan, kemudian dikembalikan
ketempat semula
19. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
20. Mengevaluasi respon pasien
21. Melepas sarung tangan dan mendekontaminasi
selama 10 menit
22. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan
Total
Keterangan :
Total nilai= Total nilai x 100 = …………………..
Skor maksimal (23)
C. ATTITUDE
pasien
106
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
dan budaya pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25
………. ………………………………
Penilai
………………………………………..
A. SKILL
(KUK) 0 1 2
a. Dua baskom berisi air dingin/ hangat kuku
b. Dua waslap pasien
c. Sabun mandi dalam tempatnya
107
d. Handuk ukuran sedang untuk bagian muka
e. Handuk ukuran besar untuk bagian badan
f. Selimut mandi
g. Pakain pasien yang bersih
h. Tempat untuk pakaian kotor
i. Pot/ urinal
j. Alas bokong/ perlak
k. Botol berisi air untuk cebok
l. Kapas
m. Cerek berisi air panas
n. Sarung tangan
3 Persiapan pasien
akan dilakukan
4. Membawa alat ke dekat pasien
6. Memakai sarung tangan
7 Sebelum dimandikan tanyakan kepada pasien apakah
mau BAK atau tidak, bla perlu berikan pot/ urinal
8 Menyingkirkan bantal dan guling yang tidak dipakai
9. Memasang selimut mandi, lipatan yang atas dipegang
pasien, lipatan bagian bawah ditarik bersama dengan
sprai dan selimut ke arah kaki
10 Melipat sprei dan selimut
11 Menanggalkan pakaian pasine dan memasukkan
kedalam tempat pakaian kotor
12 Membentangkan handuk ukuran sedang dibawah
kepala
13 Mencuci dengan bersih bagian muka, telinga dan
leher dengan waslap (untuk muka pasien ditanyakan
apakah pasien mau memakai sabun atau tidak)
14 Mengangkat handuk dari bagian kepala
108
15 Mengeringkan muka, telinga dan leher pasien dengan
handuk ukuran sedang kemudian handuk dan waslap
digantungkan pada rak handuk
16 Membentangkan handuk ukuran besar dibawah
lengan pasien yang jauh dari perawat lalu cuci mulai
dari jari tangan sampai ketiak
17 Mengeringkan dengan handuk
18 Melakukan denga cara yang sama untuk bagian
lengan yang lain
19 Meletakkan kedua tangan ke atas kepala
20 Menurunkan selimut mandi sampai perut bagian
bawah
21 Membentangkan handuk diatas selimut mandi
22 Memandikan dengan bersih bagian dada, ketiak,
perut kemudian keringkan dengan handuk
23 Menarik selimut mandi ke arah kepala pasien sampai
menutup dada
24 Mengganti air dibaskom dengan air bersih
25 Memringkan pasien dan membentangkan handuk di
bagian belakang punggung
26 Memandikan bagian kuduk, punggung sampai
bokong
27 Mengeringkan dengan handuk
28 Mengenakan pakaian atas yang bersih
29 Menangalkan pakaian bawah dan memasukkan ke
tempat pakaian kotor
30 Membentangkan handuk dibawah tungkai yang jauh
dari perawat dengan posisi lutut ditekuk
31 Mencuci dengan bersih jari kaki, telapak kaki yang
lain dengan cara yang sama
32 Mengganti air dibaskom dengan air bersih
33 Membentangkan handuk dibawah bokong, mencuci
dengan bersih alat kelamin dan sekitarnya sampai
lipatan paha, kemudian dikeringkan dengan handuk
34 Mengenakan pakaian bawah pasien
35 Angkat selimut mandi, digantungkan pad arak
handuk
36 Merapikan pasien dan membereskan tempat tidur
109
37 Membersihkan semua alat dan dikembalikan ke
tempatnya.
38 Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan
Total
Keterangan :
Total nilai= Total nilai x 100 = …………………..
Skor maksimal (39)
D. ATTITUDE
pasien
dan cekatan
efisien
4 Memperhatikan 4
kenyamanan dan
keamanan pasien
dan budaya pasien
pencegahan infeksi
TOTAL 25
110
………………………………………..
Penilai
………………………………………..
DAFTAR PUSTAKA
Alimul Aziz Hidayat, 2018. Keterampilan Dasar Praktik Klinik untuk

Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika.
Erlina Natalia Yuni, 2014. KDPK Keterampilan Dasar Praktek Klinik

Kebidanan. Yogjakarta : Numed.
TIM Penulis Poltekkes Kemenkes Maluku, 2011. Penuntun Praktikum

Keterampilan Kritis I untuk Mahasiswa D-3 Keperawatan.
Pedoman WHO 2009. Prosedur Kerja/SPO Mencuci Tangan dari Komite

PPI RS Jiwa Grhasia DIY
111
CATATAN
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
112
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...............................................................................................................................
113

Panduan Uji Tahap I TGL 23-3-17 New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Uji Tahap I TGL 23-3-17 New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

AKADEMI KEBIDANAN AR-RAHMA

a. Nur Saidah, S.Si.T, M.Kes

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,

Pasuruan, 27 Februari 2018

Nur Saidah, S.Si.T, M.Kes.

Penilaian penampilan kerja (Performance Assessment) adalah suatu

4. MEKANISME UJIAN TAHAP I

5. STRATEGI UJIAN TAHAP I

6. TEMPAT UJIAN TAHAP I (SATU)

11. PETUNJUK UNTUK MENGUJI

MEJA KOMPETENSI ALOKASI PENGUJI

12. PETUNJUK UNTUK MAHASISWA YANG HARUS DISAMPAIKAN

13. PETUNJUK UNTUK PEMBANTU UMUM { Asisten Ujian}

14. TATA TERTIB

Demikian kerangka acuan pelaksanaan ujian tahap I Akademi Kebidanan

Pasuruan, 27 Februari 2018

Nur Saidah, S.Si.T, M.Kes. Siti Fithrotul Umami, SST.,M.Kes

Keterangan : Nilai maksimal = 100

NO Nama NIM Knowledge Skill Attitude Total

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

Keterangan : Nilai maksimal = 100

NO Nama NIM Knowledge Skill Attitude Total

Keterangan : Nilai maksimal = 100

NO Nama NIM Knowledge Skill Attitude Total

NO Nama NIM Knowledge Skill Attitude Total

NO Nama NIM Knowledge Skill Attitude Total

Keterangan : Nilai maksimal = 100

NO Nama NIM Knowledge Skill Attitude Total

Keterangan : Nilai maksimal = 100

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

Keterangan : Nilai maksimal = 100

NO Nama NIM Knowledge Skill Attitude Total

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

Keterangan : Nilai maksimal = 100

NO Nama NIM Knowledge Skill Attitude Total

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

Keterangan : Nilai maksimal = 100

NO Nama NIM Knowledge Skill Attitude Total

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

Keterangan : Nilai maksimal = 100

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

NO Nama NIM Knowledge Skill Attitude Total

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

Keterangan : Nilai maksimal = 100

Keterangan : Nilai maksimal = 100

NO Nama Mahasiswa NIM Skill Total

5 UKURAN PANGGUNG LUAR

NO KRITERIA UNTUK KERJA (KUK) SKOR

2 BAGIAN MUKA (SPLACNO CRANIUM )

4 FRONTANELE MAYOR (UBUN –UBUN