FORMULIR RUJUKAN PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan
Di
JL. Lintas Timur Pangkalan Kerinci Telp (0761) 95850

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat seorang pasien :
Nama : ……………………………………….
Nama Kepala Keluarga : ……………………………………….
Umur : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
………………………………………. No. ………… RT ……/ RW ………
Kelurahan : ……………………………………….
Tanggal Masuk Sakit : ……………………………………….
Tanggal Masuk RS : ……………………………………….
Tanggal Keluar RS : ……………………………………….

NO HASIL PEMERIKSAAN ADA TIDAK

1 Demam
2 Pendarahan, termasuk Uji Toumiquet Positif
3 Pembesaran Hati
4 Syok
HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
I II
Tanggal
Jam
5 Trombosit (Jumlah per ML)
6 Hematrokit/HB**

Pengobatan :
- Di infus/tidak** : tanggal ………………….. Jam : …………….

Diagnosa Terakhir :
DD/DBD/DSS**)

Pangkalan Kerinci,……………………..
An. Direktur RS …………………………..
Bagian/Bangsal ………………………
Dokter yang merawat

(…………………………………………….)
Catatan

1. Diagnose DBD ditegakkan dengan 2-3 gejala klinis disertai trombositopenia dan Hemakonsentrasi
(Trombosit <100.000/ml dan kenaikan Ht >20%)
2. Untuk menegakkan diagnose DBD, pemeriksaan trombosit, Ht atau Hb dilakukan berulang (Minimal 2
kali)
**) coret yang tidak perlu
*) beri tanda “X” untuk hasil pemeriksaan klinis
DD = Demam Dengue DSS = Demam Syok Syndrom

Tembusan :

Kepala Dinas Kabupaten Pelalawan