PENGISIAN SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST

POLI GIGI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD SELASIH
KAB. PELALAWAN
Tanggal terbit Ditetapkan :

SPO
(STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL)
dr. Zul Anwar
NIP. 19680323 200212 1 005
Surgical Safety Checklist adalah sebuah daftar periksa memberikan
pembedahan/tindakan invasif yang aman dan berkualitas pada pasien
PENGERTIAN

Tujuan utama :
Menciptakan perilaku tim tindakan invasif dan lingkungan yang aman bagi
pasien

Tujuan khusus :
1. Tim tindakan invasif dipasitikan melakukan tindakan pada tepat pasien,
tepat lokasi dan tepat prosedur
2. Tim tindakan invasif dipastikan melakukan metode anastesi yang
mencegah rasa sakit bagi pasien
3. Tim tindakan invasif telah mengenali dan melakukan persiapan yang
efekftif dalam pencegahan terjadinya gangguan airway dan breathing
4. Tim tindakan invasif telah mengenali, melakukan pencegahan dan
TUJUAN antisipasi penanganan yang efektif terhadap resiko perdarahan
(circulation)
5. Tim tindakan invasif telah mengetahui dan menghindari serta antisipasi
penanganan terjadinya reaksi alergi maupun efek samping obat yang
berat yang potensial terjadi pada pasien
6. Tim tindakan invasif konsisten menerapkan metode aseptik, guna
mencegah timbulnya infeksi luka operasi
7. Tim tindakan invasif selalu mengidari terjadinya ketertinggalan alat aut
benda habis pakai pada daerah operasi
8. Tim tindakan invasive selalu menjaga dan melakukan indentifikasi yang
tepat terhadap specimen hasil pembedahan
9. Tim tindakan invasive selalu melakukan komunikasi dan pertukaran
informasi yang penting dalam upaya melakukan operasi yang aman
Peraturan Direktur RSUD Selasih Nomor :
KEBIJAKAN

Terdapat 3 tahap Surgical Safety Checklist, yang terdiri dari :

1. Tahap Sign In
2. Tahap Time Out
3. Tahap Sign Out
PROSEDUR
I. Tahap Sign In, dilakukan oleh perawat sebelum pasien duduk
di dental unit, terdiri dari :
a. Memastikan identitas pasien
b. Memastikan rencna tindakan terhadap pasien
 c. Memastikan telah dilakukan pengisian persetujuan tindakan
(informed Consent)
d. D. memastikan area tindakan
e. Memastian apabila pasien memiliki riwayat alergi,
gangguan pernafasanm, atau penyakit sistemik, dan sudah
dilakukan penanganan apabila terdapat riwayat penyakit
yang dapat mengganggu tindakan
f. Memastikan telah dilakukan pemeriksaan keaddan umum
dan tanda-tanda vital pasien

II. Tehap Time Out, dilakukan oleh dokter gigi dan perawat
setelah pasien duduk di Dental Unit, sebelum dilakukan
tindakan pencabutan
- Pastikan perawt dan dokter gigi telah melakukan
a. Memperkenalkan diri
b. Membaca ulang nama pasien dan tindakan medis yang
akan dilakukan
c. Memastikan telah dilakukan pemberian antibiotic
profilaksis bila diperlukan
- Pastikan kepada dokter gigi :
a. Apabila terdapat hal khusus yang perlu diwaspadai pada
pasien
b. Perkiraan waktu yang diperlukan untuk tindakan
- Perawat harus memastikan :
a. Kesterilan peralatan yang akan digunakan
b. Apabila terdapat masalah dengan peralatan yang di
kwaterkan
c. Apabila terdapat hasil radiologi diperlukan
d. Apabila terdapat hasil laboratorium yang diperlukan

III. Tahap Sign Out, dilakukan secara verbal oleh perawat, setelah
dilakukan tindakan sebelum pasien meninggalkan dental unit,
terdiri dari :
a. Memastikan ulang nama tindakan
b. Memastikan ulang kelengkapan alat yang di pakai
c. Memastikan jumlah kasa yang digunakan sama dengan
sebelum tindakan
d. Memastikan kepada dokter apabila ada catatan khusus
e. Memastikan tentang hal-hal yang perlu diperhatikan untuk
proses recovery dan penanganan perawatan pasien
f. Memastikan pemeriksaan fisik pasien paska tindakan
- Poli Gigi
- Unit Farmasi
UNIT TERKAIT