PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jl. Jend. Soedirman Nomor 187 ((0283) 671157 *.52212 Brebes

INSTRUMEN USULAN ALAT TIK SD

PELAKSANAAN BANTUAN SARANA PEMERINTAH PUSAT (APBN)
KABUPATEN BREBES TAHUN ANGGARAN 2021

1. Nama Sekolah :

2. NPSN :

3. Status Sekolah : Negeri / Swasta

4. Alamat sekolah : Jl.

5. Kecamatan :

6. Kabupaten :

7. Telepon/Fax :

8. Email. :

9. Website :

10. Nama Kepala Sekolah :

11. NIP. :

KRITERIA :

1. Jaringan Internet : ada / tidak ada. ( …………………………..)

2. Listrik : PLN / Diesel / Lainnya ( ……………Kwh)

3. Jumlah Siswa : ………. Siswa.

4. Rombel : …………. Rombel.

…………………..,………………………….2021

Petugas Kepala Sekolah

SD………………………………………

…………………………………….. ………………………………………….
NIP. ……………………………… NIP. …………………………………..