SURAT IZIN LINGKUNGAN/ TETANGGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah warga Desa Cibatu Kecamatan Cisaat yang
berdomisili di RT.29B RW.07 dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kami tidak
keberatan atas berdirinya sebuah rumah kos-kosan milik sdri a/n .................................
beralamat .................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak mana pun, mohon dapat digunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

SUKABUMI, 01 NOVEMBER 2022

PEMOHON

.................................
Mengetahui
Ketua RT 29B Ketua RW 07

(.............................) (.............................)