YAYASAN TARUNA BINA ISLAMY ‫مؤسسة جيل البناء اإلسالمي‬

PONDOK TAHFIZH ALQUR’AN ALHUMAIRA ‫معهد الحميراء لتحفيظ القرآن الكريم‬

PANCALANG – KUNINGAN – JAWA BARAT ‫ كونينجان – جاوى الغربية‬-‫بانجاالنج‬

Nomor Statistik Pesantren

510032080152

NAMA SEKOLAH : PONDOK PESANTREN TAHFIZH AL QUR’AN AL HUMAIRA

STATUS SEKOLAH : SWASTA
ALAMAT : JL. PANCALANG KAHIYANGAN, DUSUN MANIS RT.001
RW.001
DESA / KELURAHAN : PANCALANG
KECAMATAN : PANCALANG
KABUPATEN : KUNINGAN
PROVINSI : JAWA BARAT

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRIWATI BARU

TAHUN PELAJARAN ………/…………

A. KETERANGAN SANTRIWATI
1. Nama lengkap : ………………………………………………………………
2. Nama panggilan : ………………………………………………………………
3. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………
4. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………
5. Anak ke : ………………………………………………………………
6. Berat Badan : ………………………………………………………………
7. Tinggi Badan : ………………………………………………………………
8. Golongan Darah : ………………………………………………………………
9. Penyakit berat yang di derita : ………………………………………………………………
10. Riwayat Alergi : ………………………………………………………………
11. Alamat tempat tinggal lengkap : Jln………………………………………………………….
Rt/Rw………………………Kel/Desa……………………
Kec…………………………Kota/Kab…………………...
Provinsi……………………………………………………
B. ORANG TUA SANTRIWATI:
B.1 AYAH KANDUNG
12. Nama lengkap : ………………………………………………………………
13. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………
14. Agama : ………………………………………………………………
15. Pendidikan tertinggi : ………………………………………………………………
16. Pekerjaan : ………………………………………………………………
17. Penghasilan Rata-rata/bulan : a. < 1 Juta b. 1 – 2 Juta c. 2 – 3 Juta
d. 3 – 5 Juta e. > 5 Juta
B.2 IBU KANDUNG
18. Nama lengkap : ………………………………………………………………
19. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………
20. Agama : ………………………………………………………………
21. Pendidikan tertinggi : ………………………………………………………………
22. Pekerjaan : ………………………………………………………………
23. Penghasilan Rata-rata/bulan : a. < 1 Juta b. 1 – 2 Juta c. 2 – 3 Juta
d. 3 – 5 Juta e. > 5 Juta

Alamat: Jl. Pancalang, Kahiyangan, RT. 001 / RW. 001, Ds. Pancalang, Kec. Pancalang,
Kab. Kuningan, Jawa Barat, Indonesia HP. (+62)821 3577 0347 / (+62)878 2200 3315
YAYASAN TARUNA BINA ISLAMY ‫مؤسسة جيل البناء اإلسالمي‬
PONDOK TAHFIZH ALQUR’AN ALHUMAIRA ‫معهد الحميراء لتحفيظ القرآن الكريم‬
PANCALANG – KUNINGAN – JAWA BARAT ‫ كونينجان – جاوى الغربية‬-‫بانجاالنج‬

B.3 KETERANGAN WALI SANTRIWATI ( diisi bila santriwati tinggal bersama wali )
24. Nama lengkap : ………………………………………………………………
25. Hubungan dengan santriwati : ………………………………………………………………
26. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………
27. Agama : ………………………………………………………………
28. Pendidikan tertinggi : ………………………………………………………………
29. Pekerjaan : ………………………………………………………………
30. Penghasilan Rata-rata/bulan : a. < 1 Juta b. 1 – 2 Juta c. 2 – 3 Juta
d. 3 – 5 Juta e. > 5 Juta

Kuningan, ………………………………20…
Orang tua / Wali calon santriwati

_____________________________________
( Nama Jelas )

Alamat: Jl. Pancalang, Kahiyangan, RT. 001 / RW. 001, Ds. Pancalang, Kec. Pancalang,
Kab. Kuningan, Jawa Barat, Indonesia HP. (+62)821 3577 0347 / (+62)878 2200 3315