PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Rajiman No. 6 Telepon : (022) 4264813 Fax. (022)
4264881 Website : disdik.jabarprov.go.id
e-mail : disdik@jabarprov.go.id/sekretariatdisdikjabar@gmail.com
BANDUNG (40171)

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI
NOMOR : …………./KPG.12-Sekre

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : GURU AHLI PERTAMA
Perangkat Daerah : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

seluruh dokumen persyaratan administrasi yang Saya sampaikan adalah sah dan benar.
Apabila di kemudian hari terbukti bahwa dokumen tersebut ternyata tidak sah dan/atau tidak benar, maka
Saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan/PNS
dan apabila di kemudian hari surat ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka
Saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bandung, 28 Oktober 2022

Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan Yang membuat Pernyataan,
Provinsi Jawa Barat,

H. DEDI SUPANDI, S.STP., M.Si. ………………………………

NIP. 197606121996031005 NIP.