Kasus yang pernah terjadi di IFRS RSSW adalah terjadinya kesalahan pemberian obat di depo

rawat jalan pada pasien dengan nama yang sama dan berasal dari poliklinik yang sama. Pasien
berasal dari poliklinik spesialis jantung. Pasien memiliki dua nama yang sama secara lafal
(pengucapan), tetapi berbeda secara penulisan. Pasien pertama bernama Sunarya, dan pasien
kedua bernama Sunariah.

Kesalahan terjadi ketika petugas farmasi memanggil pasien untuk penyerahan obat dan akan
diberikan informasi obat. Ketika diberikan pertanyaan oleh petugas farmasi mengenai data-data
pasien untuk memastikan kembali obat yang akan diberikan, orang yang mengambil obat
tersebut hanya mengangguk (sepertinya bukan pasien/keluarga pasien ybs atau suruhan pasien).

Petugas farmasi baru menyadari kalau obat yang diberikan keliru ketika pasien atas nama
Sunariah menanyakan obatnya (karena ybs ada keperluan lain, jadi resep ditinggal di apotek
tetapi obat belum diambil). Sementara obat atas nama pasien Sunariah sudah tidak ada di apotek.
Obat yang ada di apotek hanya ada atas nama Sunarya.

Setelah ditelusuri ternyata kesalahan bukan hanya terjadi di Instalasi Farmasi saja, melainkan
juga terjadi di poliklinik jantung. Perawat di poliklinik salah menulis nama di resep (tidak sesuai
dengan SEP/jaminan yang ada pada lembar kedua).

Segera setelah petugas farmasi menyadari terjadi kesalahan pemberian obat pada pasien tersebut,
petugas farmasi segera mencari kembali resep atas nama Sunariah dan menyiapkan kembali
obatnya. Sementara pasien atas nama Sunarya ditelusuri alamat rumah dan nomer telepon yang
bisa dihubungi. Tetapi dari data yang ada di sistem pendaftaran tidak mencantumkan dengan
lengkap no telepon. Sehingga mau tidak mau petugas farmasi mencari alamat pasien tersebut,
dan mendatangi rumahnya, untuk menukar obat yang salah. Beruntungnya pasien ybs belum
meminum obat tsb satupun, sehingga resiko lebih besar dari kesalahan penggunaan obat tidak
terjadi dan dengan segera tertanggulangi.
 a. Menganalisis Resiko

Setelah seluruh resiko diidentifikasi, maka dilakukan pengukuran tingkat kemungkinan dan
dampak resiko. Pengukuran resiko dilakukan setelah mempertimbangkan pengendalian resiko
yang ada. Pengukuran resiko dilakukan menggunakan criteria pengukuran resiko secara
kualitatif, semi kualitatif, atau kuantitatif tergantung pada ketersediaan data tingkat kejadian
peristiwa dan dampak kerugian yang ditimbulkannya. Pada kasus salah memberikan obat pada
pasien, maka pengukuran kualitatif frekuensi/kemungkinan (likehood) adalah sebagai berikut :

Kemungkinan Deskripsi Nilai

jarang Terjadi pada keadaan khusus 1
Kadang-kadang Dapat terjadi sewaktu-sewaktu 2
(Unlikely)
Mungkin (Possible) Mungin terjadi sewaktu-waktu 3
Mungkin sekali (likely) Mungkin terjadi pada banyak 4
keadaan tapi tidak menetap
Hampir pasti (almost Dapat terjadi pada tiap keadaan dan 5
certain)
Menetap
Termasuk “kadang-kadang” (bobot nilai 2), dengan sebab diantaranya :

- Perawat poliklinik dan petugas farmasi dalam kondisi lelah karena banyaknya jumlah
pasien yang dilayani/hari.
- Kurangnya tenaga farmasi
- Tidak ada cross cek

Pengukuran kualitatif konsekuensi / dampak

tingkat Deskriptor Contoh deskripsi

1 Tidak bermakna
2 Rendah
3 Menengah
4 Berat
5 Katostropik
Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
Pertolongan pertama dapat diatasi, kerugian
keuangan sedang
Memerlukan pengobatan medis, kerugian
keuaangan besar
Cedera luas, kehilangan kemampuan
produksi, kerugian keuangan besar
Kematian, kerugian keuangan sangat besar

Dan dampak yang ditimbulkan berbobot nilai dua (2) yaitu rendah, pertolongan pertama dapat
diatasi, kerugian keuangan sedang. Kerugian keuangan sedang, karena instalasi farmasi harus
menyiapkan kembali obat yang sudah dibawa oleh pasien yang salah (Sunarya vs Sunaria).
Pertolongan pertama dapat diatasi, karena adanya laporan dari pasien Sunaria bahwa obatnya
belum diambil, sehingga petugas farmasi dapat segera mengantisipasinya, dengan menyiapkan
kembali obat tersebut dan mengganti obat pasien Sunarya dengan mendatangi rumah pasien tsb,
diberikan penjelasan dan segera dilakukan perbaikan.
 Dampak
Kemungkinan Sangat rendah sedang besar Ekstrim
rendah

(likehood)
Jarang 1 2 3 4 5
Kadang-kadang 2 4 12 50 70
Mungkin 3 15 50 70 80
Mungkin sekali 4 8 60 75 90
Hampir pasti 5 50 75 80 100

Nilai :

1-10 11-20 21-50 51-100

rendah Sedang bermakna Tinggi

Pada kasus salah identitas pasien berada pada kolom Jingga artinya bermakna

b. Mengevaluasi Resiko

Setelah resiko diukur tingkat kemungkinan dan dampaknya, maka disusunlah urutan prioritas
resiko. Mulai dari resiko dengan tingkat resiko tertinggi, sampai dengan resiko terendah. Resiko
yang tidak termasuk dalam resiko yang dapat diterima/ditoleransi merupakan resiko yang
menjadi prioritas untuk segera ditangani. Setelah diketahui besarnya tingkat resiko dan prioritas
resiko,
maka perlu disusun peta resiko. Dari kasus salah memberikan obat pada pasien, peta resiko yang
dapat dibuat berdasarkan prioritas resiko adalah sebagai berikut :

 Penerimaan resep (identitas pasien, umur, berat badan untuk pasien anak)
 Pembacaan resep (pengkajian)
 Pengentrian ke komputer untuk pengklaiman keuangan
 Pembuatan etiket
 Penyiapan obat (dispensing)
 Penggabungan antara etiket dan obat yang telah disiapkan
 Pemberian informasi kepada pasien ketika menyerahkan obat

Menjadi prioritas utama dalam penerimaan resep, terutama saat pembacaan resep (bila salah
membaca resep, salah pula obat yang diberikan). Diperlukan juga ketelitian dalam kesesuaian
antara lembar resep dengan lembar SEP/jaminan pasien. Ini adalah langkah yang menempati
urutan prioritas resiko untuk kasus ini.

c. Menangani Resiko dan rencana tindak lanjut

Resiko yang tidak dapat diterima/ditoleransi segera dibuatkan rencana tindakan untuk
meminimalisir kemungkinan dampak terjadinya resiko dan personel yang bertanggung jawab
untuk melaksanakan rencana tindakan. Cara menangani resiko untuk kasus ini adalah,
mengurangi tingkat kemungkinan terjadinya resiko dengan cara menambah/meningkatkan
kecukupan pengendalian internal yang ada pada proses pelayanan kefarmasian, dan
mengeksploitasi resiko bila tingkat resiko dinilai lebih rendah dibandingkan dengan peluang
terjadinya peristiwa yang akan terjadi. Pemilihan cara menangani resiko dilakukan dengan
mempertimbangkan biaya dan manfaat, yaitu biaya yang dikeluarkan untuk melaksanakan
rencana tindakan lebih rendah dari pada manfaat yang diperoleh dari pengurangan dampak
kerugian resiko. Seluruh resiko yang diidentifikasi, dianalisis, dievaluasi, dan ditangani
dimasukkan ke dalam register resiko yang memuat informasi mengenai nama resiko, uraian
mengenai indikator resiko, faktor pencetus terjadinya peristiwa. yang merugikan, dampak
kerugian bila resiko terjadi, pengendalian resiko yang ada, ukuran tingkat kemungkinan/dampak
terjadinya resiko setelah mempertimbangkan pengendalian yang ada, dan rencana tindakan untuk
meminimalisir tingkat kemungkinan/dampak terjadinya resiko, serta personil yang bertanggung
jawab melakukannya.

Rencana tindak lanjut Untuk kasus ini, adalah cara menangani resiko tersebut dengan segera
membuat perbaikan agar masalah pasien terantisipasi. Kendali intern, dengan memanggil petugas
terkait (baik dari petugas farmasi maupun perawat di poliklinik), agar kasus tersebut diharapkan
tidak terjadi lagi di masa yang akan dating. Analisis beban kerja ditinjau ulang, dengan
menghitung pelayanan yang diberikan kepada pasien.
.