Anda di halaman 1dari 1

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

Dewi Sartika, S.Tr. Keb

Perum Aur Duri Indah Blok E RT 18 No. 147

Kel. Penyengat Rendah Kec. Telanai Pura, Jambi

No SIPB : 446-DGT-1584502088-15,71,091001,DPMPTSP SIPB

SURAT RUJUKAN

Yth, dr.

RS

Di tempat

Mohon pemeriksaan dan tindakan lebih lanjut atas penderita :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Hasil anamnesa
 Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum :
TD : RR: S: N:
TFU : DJJ:

 Diagnose :
 Terapi :

Demikianlah atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Jambi, 20
Yang Merujuk

Dewi Sartika, S.Tr. Keb


NIP:198001062008012002

Anda mungkin juga menyukai