SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No HP : ………………………………………………………

Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami:

Nama : ………………………………………………………
Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………
Sekolah : ………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………

Dengan ini kami sebagai orang tua wali menyetujui bahwa anak kami akan mengikuti
kegiatan Latihan, dan mematuhi segala peraturan yang ada di SSB ASBR GALXY.
Demikian surat ijin ini kami isi dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Blitar, …………………...
Orang Tua/Wali Siswa

…………………………