PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA PADA ODGJ

Puskesmas
Nama Petugas :

KUNJUNGAN RUMAH
Kader PERAWAT Dokter
Tempat Komunikasi, Informasi, Edukasi, Komunikasi, Informasi, Edukasi,
No Nama pasien tanggal Jenis alamat
Kelamin
lahir Aktifitas
Manajemen Perawatan Kegiatan Pemasung Tentang Kepatuhan Pencegahan efek samping Akses
Deteksi Asesnen gejala diri Sosialisasi RT kerja an penyakit minum obat kekambuhan obat Pelayanan
sederhana
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 18)

Total

Keterangan :
(6) Deteksi : Jumlah deteksi terus dilakukan dengan mengacu pada angka prevalensi Riskesdas terkini
Kegiatan Deteksi oleh kader selesai apabila setiap penduduk di wilayah kerjanya telah dikunjungi
Pencatatan poin enam adalah UDGJ yang telah dideteksi oleh kader dan ditetapkan diagnosis medis skizofrenia oleh dokter Puskesmas

Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : tulislah nomor urut pasien
Kolom 2 : Tuliskan nama ODGJ
Kolom 3 : tulislah tanggal lahir pasien
Kolom 4 : Tulislah jenis kelamin : LK = laki-laki, PR = perempuan
Kolom 5 : Tuliskan alamat RW/RT nomor rumah
Kolom 6 - 18 : Tuliskan tanggal pemberian KIE saat home visit
9