Lampiran Formulir Laporan Investigasi Sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajeme Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

n Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah