LAPORAN INSIDEN

( INTERNAL )
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

I. DATA PASIEN
Nama : …………………………………………………………………………..
No RM : ……………………………. Ruangan : ……………………………….
Umur * : r 0-1 bulan r > 1 bulan – 1 tahun
r > 1 tahun – 5 tahun r > 5 tahun – 15 tahun
r > 15 tahun – 30 tahun r > 30 tahun – tahun
r > 65 tahun
Jenis kelamin : r Laki – Laki r Perempuan
Penanggung biaya pasien :
r Pribadi r Asuransi Swasta
r BPJS Pemerintah r Perusahaan*
r JASKESMAS r JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ………………….……………………… Jam ……………………………………
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : …………………………………………….. Jam …………………………………….
2. Insiden :
……………………………………………………………………………………………………….
3. Kronologis Insiden
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………..…………………………………...
4. Jenis Insiden* :.
r Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near miss )
r Kejadian Tidak Cedera / KTC ( No Harm )
r Kejadian Tidak diharapkan / KTD ( Adverse Event ) / Kejadian Sentinel ( Sentinel Event )
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
r Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
r Pasien
r Keluarga / Pendamping pasien
r Pengunjung
r Lian – Lain …………………………………………………………………… ( sebutkan )
6. Insiden terjadi pada*
r Pasien
r Lain – Lain…………………………………………………………………… ( sebutkan )
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga Pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
r Pasien rawat inap
r Pasien rawat jalan
r Pasien IGD
r Lain – Lain ……………………………………………………………………. ( sebutkan )
8. Tempat Insiden ( Tempan pasien berada )
r Lokasi Kejadian ………………………………………………………………. ( sebutkan )
 9. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit / spesialis )
r Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
r Anak dan Subspesialisasinya
r Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
r THT dan Subspesialisasinya
r Mata dan Subspesialisasinya
r Saraf dan Subspesialisasinya
r Anastesi dan Subspesialisasinya
r Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
r Jantung dan Subspesialisasinya
r Paru dan Subspesialisasinya
r Jiwa dan Subspesialisasinya
r Lain – Lain ……………………………………………………………………..( sebutkan )
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ………………………………………………………………….( sebutkan )
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
r Kematian
r Cedera Irreversibel / Cedera Berat
r Cedera Irreversibel / Cedera Sedang
r Cedera Ringan
r Cedera Ringan
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah setelah kejadian, dan hasilnya :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
13. Tindakan dilakukan oleh* :
r Tim : terdiri dari : …………………………………………………………………………….
r Dokter
r Perawat
r Petugas lainnya ……………………………………………………………………………….
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
r Ya r Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Pembuat Laporan : ………………………... Penerima Laopran : ………………………...

Paraf : ………………………... Paraf : ………………………...
Tgl. Lapor : ………………………... Tgl. Lapor : ………………………...

Grading Risiko Kejadian* ( Diisi oleh atasan pelapor ) :

r BIRU r HIJAU r KUNING r MERAH
NB.* = pilih satu jawaban