SGD 2 KMB

KASUS
Seorang laki-laki 50 th dibawa keluarganya dengan keluhan kedua tungkai tidak dapat
digerakan. 4 jam SMRS pasien jatuh teduduk saat bekerja sebagai buruh panjat kelapa. Nyeri
positif pada leher dan punggung, dengan kedua tungkai tidak dapat digerakkan. Pasien tidak
dapat mengontrol BAK dan juga belum BAB, N = 80x/menit, RR
= 20x/menit. TD = 110/70mmHg. DX : medis paraplegia e.c fraktur compresi V Th IV-V
Susp. Trauma servikal

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 50 th
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Jl. Nusa Indah Denpasar Timur
Pekerjaan :-
No. RM : 202155
Tanggal masuk : 09 September 2021
Tanggal pengkajian : 09 September 2021
Diagnosa medis : paraplegia e.c fraktur compresi V Th IV-V Susp.

II. RIWAYAT KESEHATAN

1) Keluhan utama saat pengkajian :
Pasien mengeluh kedua tungkai tidak dapat digerakkan dan nyeri pada leher serta
punggung
2) Riwayat Kesehatan Sekarang :
a) Alasan masuk rumah sakit :
Pasien jatuh terduduk saat bekerja sebagai buruh panjat kelapa, pasien
mengatakan nyeri pada leher dan kedua tungkai tidak dapat digerakkan,
belum BAB serta tidak dapat mengontrol BAK.
b) Riwayat kesehatan
 Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan
tidak memiliki riwayat masuk rumah sakit
c) Riwayat kesehatan dahulu
-
d) Riwayat kesehatan keluarga
-
III. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Pasien mengatakan selalu menjaga kebugarannya namun kurang paham tentang
risiko bekerja
2. Nutrisi/metabolik
Pasien mengatakan nafsu makan baik dan menghabisnya 1 porsi setiap kali
makan
3. Pola eliminasi
Pasien mengatakan pasien tidak dapat mengontrol BAKnya dan belum BAB
4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi ROM 
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Pasien mengatakan beberapa aktivitas fisiknya dibantu oleh keluarga dan alat
karena pasien tidak dapat menggerakkan tungkai
5. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari
6. Pola perseptual
Pasien tidak dapat menggerakan kedua tungkai dan merasa nyeri pada leher dan
punggung
 7. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan pasien tidak mengalami masalah pada konsep dirinya.
8. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan kebutuhan seksualitasnya tetap terjamin
9. Pola peran-hubungan
Pasien mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan
teman-temannya. Pasien juga mendapatkan dukungan dari orang tua, keluarga,
dan teman-temannya.
10. Pola manajemen koping stress
Pasien mengatakan ia bercerita tentang masalah hidupnya kepada istrinya dan
mendapatkan solusi terbaik dari istrinya
11. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa ia sangat patuh kepada agama yang dianut
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran: Composmentis
Status generalis tampak sakit sedang
Antropometri :
BB : 70 kg
TB : 169 cm
IMT : 24,5 kg/m2
TTV: N=80x/menit RR = 20x/menit TD = 110/70mmHg.
Head to toe
Kepala Wajah
Inspeksi : bentuk wajah simetris, rambut bersih, kulit kepala bersih
Palpasi : tidak adanya benjolan dan nyeri di daerah kepala
Mata
Inspeksi : bentuk mata normal dan simetris, tidak ada kelainan
Palpasi : normal tidak ada kelainan
Leher
Inspeksi : terjadi perubahan bentuk tulang servikal akibat cidera
Palpasi : teraba benjolan pada tulang servikal
Dada
Inspeksi : pernapasan dangkal
 Palpasi : adanya desakan otot diafragma dan interkosta akibat cedera spinal
Pelvis dan Perineum
Inspeksi : Kehilangan control dalam eliminasi urin dan feses
Palpasi : -
Jantung
Inspeksi : normal, tidak tampak kelainan dan pembesaran jantung
Palpasi : normal, terletak pada ruang sela iga (RSI) V kira-kira 1 jari medial dari
garis midklavikular (medial dari apeks anatomis)
Perkusi : normal, terletak pada ruang interkosta III/IV
Auskultasi: normal, dengan suara lup-dup dan tidak ada suara jantung tambahan
Paru-paru
Inspeksi : nomal, bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : normal, tidak ada kelainan bentuk
Perkusi : normal, tidak ada bunyi pekak
Auskultasi: normal, tidak ada suara tambahan ronchi dan wheezing
Abdomen
Inspeksi : normal, tidak ada perubahan bentuk
Palpasi : normal, tidak ada pembengkakan
Kulit
Inspeksi : Kusam dan lembab
Palpasi : Turgor kulit baik
Genitalia
Kebersihan: kurang baik
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan : Ditemukan perubahan bentuk tulang servikal akibat cidera dan itemukan
fraktur penyebab terjadinya paraplegia serta pasien di duga mengalami cidera medulla
spinalis
VI. DIAGNOSA MEDIS
Paraplegia e.c fraktur compresi V Th IV-V Susp. Trauma servikal