FORMULIR 3.

PEMANTAUAN HARIAN (KONTAK ERAT dan KASUS Konfirmasi)

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

Nama Tracer :
PUSKESMAS :

TGL LAHIR STATUS Riw. ditesRiw. dites Ket.

HARI KE- (tgl dan Hasil Pemantauan)
No Nama NIK L/P No.HP LOKASI 1 2 sembuh/
(UMUR) SUSP. KONFIR KONT.RAT
ISOLASI/KARANTINA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tgl hasil Tgl hasil meninggal

catatan : Diisi tgl hasil pemantauan dengan kode (X=sehat,D=demam,B=batuk,S=sesak nafas,C=hilang penciuman/perasaL=gej.lain,A=aman/selesai karantina,R=rujuk ke RS
FORMULIR 3. PEMANTAUAN HARIAN (KONTAK ERAT dan KASUS Konfirmasi)
FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

Nama Tracer :
PUSKESMAS :

TGL LAHIR STATUS Riw. ditesRiw. dites Ket.

HARI KE- (tgl dan Hasil Pemantauan)
No Nama NIK L/P No.HP LOKASI 1 1 sembuh/
(UMUR) SUSP. KONFIR KONT.RAT
ISOLASI/KARANTINA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tgl hasil Tgl hasil meninggal

catatan : Diisi tgl hasil pemantauan dengan kode (X=sehat,D=demam,B=batuk,S=sesak nafas,C=hilang penciuman/perasaL=gej.lain,A=aman/selesai karantina,R=rujuk ke RS