* DEWASA *

PEDOMAN PENGKAJIAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN NYERI

Ruangan :……………………. Perawat yang mengkaji : …………..................

Kamar : …………………… Anamnesa diperoleh dari : …………..................
Tanggal masuk RS :…………………… Tgl/jam Anamnesa : …………..................

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama Lengkap : ……………………………………………………………..
Nama Panggilan : ……………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir (umur) : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin
Duda Janda
Jumlah Anak : ……………………………………………………………..
Warga Negara : WNI / WNA
Suku : ……………………………………………………………..
Bahasa yang dipakai : Indonesia
Daerah : ……………………………………………
Asing : ……………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat rumah : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Telepon : ……………………………………………………………..

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : Orang tua Anak
Suami Istri
Kakak Adik
Lain – lain : …………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat rumah : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………....

C. Data Medik
1. Dikirim oleh : datang sendiri
dokter praktek
gawat darurat Lain-lain: ……
2. Diagnosa Medik :
………………………………………………………………
3. Waktu/Tgl. Pengobatan :
………………………………………………………………
Yang terakhir ………………………………………………………………
4. Obat-obat yang terakhir didapat :
……………………………………………………….....
……………………………………………………………....
* DEWASA *

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan saat ini:
…………………………………………………………………………………….....................
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………
B. Riwayat penyakit sekarang:
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………
C. Riwayat penyakit dahulu:
…………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..................................

III. KEADAAN UMUM

A. Cara Masuk : jalan kursi dorong
kereta dorong
B. Keadaan sakit : Pasien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak
sakit
Alasan : …………………………………………………
…………………………………………………
C. Tanda – tanda vital :
1. Kesadaran : 1. Kualitatif
compos mentis apatis
somnolen soporocomatus
coma

2. Kuantitatif
Skala Coma Glasgow
Respon motorik : …………………...
Respon bicara : ……………………………
Respon membuka mata : …………………………….
-----------------------------------
+
……………………………
Kesimpulan : ……………………………………………..
2. Suhu : ……………. C, mulut axilla rektal
3. Nadi : ……………x/menit, teratur tidak teratur
lemah kuat halus
Arteri: ………………………………………………………

Kesimpulan : …………………………………………………
Posisi saat pengukuran : berbaring duduk berdiri
* DEWASA *

4. Pernapasan : …………………x / menit

Irama : teratur tidak teratur
Jenis : dada perut
Tinggi Badan : …………………..Cm Berat Badan : ..……………..Kg

IV.PENGKAJIAN KHUSUS ( Penanggulangan nyeri)

A.Lokasi nyeri
Di : ………………………………………
Menyebar ya tidak
Ke………………………………………...

B. Intensitas nyeri (kehebatan),Skala nyeri :

Ringan sedang berat hebat mengerikan

C.Waktu dan lamanya

1. Kapan terjadinya nyeri
……………………………………………………………………………….
2.Berapa lama berlangsung
……………………………………………………………………………….
3.Apakah berulang-ulang ya tidak
4.Apakah ada waktu berhenti ya tidak
5.Kapan nyeri terakir terjadi …………………………………………………………

D.Kualitas dan lamanya

Nyeri sekali Rasa berat
Rasa terbakar Rasa perih
Terus menerus Disayat pisau
Kram Diikat
Seperti dihancurkan Ditusuk tombak
Seperti disayat Dijepit
Seperti menyebar Ditusuk duri
Seperti terkena benda tumpul Berpindah-pindah
Digerogoti Diremas-remas
Dipukul batu Dibacok
Dicabik-cabik Geli
……………………………… …………………………………..

E.Tingkah laku non verbal

1.Ekspresi wajah
Menggigit bibir berkedip-kedip
Menyeringai mengetatkan mata
…………………………. Membuka mata tapi kelihatan suram

2.Gerakan tubuh :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
3.Kecepatan dan nada suara :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

F.Pengalaman yang lalu

1.Pernah mengalami nyeri yang sama Ya tidak
2.Cara yang pernah dilakukan untuk mengurangi nyeri :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
* DEWASA *

G.Faktor-faktor yang mempercepat timbulnya rasa nyeri :

1.Aktifitas Tidak ya
2.Faktor lingkungan :
Suhu dingin / panas suara rebut
…………………….. cahaya terang
3.Stressor fisik tidak ya
………………………………………………………………………………….
4.Sterssor psikologi tidak ya

Tanda Tangan Perawat

-----------------------------