KARTU PENDAFTARAN SSCASN DIKDIN

© Badan Kepegawaian Negara 2022

POLITEKNIK TRANSPORTASI DARAT INDONESIA - STTD (PTDI-STTD) BEKASI

Formasi : Pola Pembibitan Pemda

No. Registrasi : 2015875443
No. Identitas KTP : 3505111010010004

KTP IJAZAH
Nama : MUCHAMAD YUSUP ANDRIANSYAH MUCHAMAD YUSUP ANDRIANSYAH

Tempat / Tanggal Lahir : BLITAR (KAB) / 10-10-2001 BLITAR / 10-10-2001

Jenis Kelamin : Pria

Sekolah Asal : Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 1 Nglegok

Kualifikasi Pendidikan : SMK TEKNIK ELEKTRONIKA

No. Ijazah / Tahun : M-SMK/13-3/0838591 / 2020
Jurusan : D-III MANAJEMEN TRANSPORTASI JALAN [ ]

Tgl / Jam Pendaftaran : 05-05-2022 / 18:57:41

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Pas foto terbaru berwarna latar belakang merah, menghadap kedepan ukuran 4 x 6 cm (ukuran minimal 120 kb maksimal
[ ]
1 500 kb dengan format .jpg);
Persyaratan lainnya yang ditetapkan dalam Peraturan Kepala Badan Pengembangan SDM Perhubungan
[ ]
2 Nomor : Tahun 2022 (dokumen dapat diunduh di https://sipencatar.dephub.go.id/template) diunggah
dalam 1 (satu) berkas dengan format PDF ukuran maksimal 2000 kb yang terdiri atas :
1) Formulir Pernyataan Calon Taruna/Taruni SIPENCATAR Kementerian Perhubungan Tahun 2022
bermaterai 10.000 rupiah;
2) Surat Pernyataan Mutlak Menyetujui Hasil SIPENCATAR bermaterai 10.000 rupiah;
3) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tidak Buta Warna bermaterai 10.000 rupiah;
4) Surat Keterangan Orang Asli Papua (OAP) yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah/Kepala Suku di
wilayah Papua/Papua Barat (hanya untuk Pendaftar formasi Pola Pembibitan Kemenhub khusus Putra/I
Papua/Papua Barat);
Persyaratan nilai (bukan hasil pembulatan) Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan:
[ ]
3 a. Lulusan tahun 2021 dan sebelumnya, memiliki nilai rata-rata ujian yang tertulis pada ijazah minimal 7,0 (skala 10) / 2,8
(skala 4), untuk peserta formasi pola pembibitan kemenhub khusus papua/papua barat nilai rata-rata ujian pada ijazah
minimal 6,5 (skala 10) / 2,6 (skala 4);
b. Lulusan Tahun 2022, memiliki nilai rata-rata rapor (komponen Pengetahuan) pada 2 semester (semester genap kelas XI
serta semester gasal kelas XII) 70 (skala 100), untuk peserta formasi pola pembibitan kemenhub khusus papua/papua barat
nilai rata-rata rapor (komponen Pengetahuan) pada 2 semester (semester genap kelas XI serta semester gasal kelas XII) 65
(skala 100), dengan ketentuan pada saat pendaftaran ulang yang bersangkutan dinyatakan lulus dengan menunjukkan
Ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas Sederajat;

Tanda bukti pembayaran formulir pendaftaran sesuai dengan perguruan tinggi yang dipilih dengan menyertakan nama dan
[ ]
4 NIK yang tercetak pada bukti pembayaran (ukuran maksimal 500 kB dengan format .
POLITEKNIK TRANSPORTASI DARAT INDONESIA - STTD (PTDI-STTD) BEKASI

Formasi : Pola Pembibitan Pemda

No. Registrasi : 2015875443
No. Identitas KTP : 3505111010010004

KTP IJAZAH
Nama : MUCHAMAD YUSUP ANDRIANSYAH MUCHAMAD YUSUP ANDRIANSYAH

Tempat / Tanggal Lahir : BLITAR (KAB) / 10-10-2001 BLITAR / 10-10-2001

Jenis Kelamin : Pria

Sekolah Asal : Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 1 Nglegok

Kualifikasi Pendidikan : SMK TEKNIK ELEKTRONIKA

No. Ijazah / Tahun : M-SMK/13-3/0838591 / 2020
Jurusan : D-III MANAJEMEN TRANSPORTASI JALAN [ ]

Tgl / Jam Pendaftaran : 05-05-2022 / 18:57:41

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

jpg);

Tinggi badan minimal pria 160 cm dan wanita 155 cm, kecuali khusus untuk :
[ ]
5 a. Program Studi D-IV Penerbang, pria minimal 165 cm dan wanita minimal 163 cm;
b. Program studi D-III PKP/PPKP/OBU/MBU/OPU dan DIII-MTP PPI Madiun, pria minimal 165 cm, dan
wanita minimal 160 cm;

Usia maksimal 23 tahun dan minimal 16 tahun pada 1 September 2022, kecuali khusus untuk pendaftar pada Program Studi
[ ]
6 D-III Manajemen Lalu Lintas Udara minimal 18 tahun pada 1 September 2022;
Warga Negara Indonesia, dibuktikan dengan KTP bagi peserta yang berusia di atas 17 tahun atau Kartu Keluarga (KK) bagi
[ ]
7 yang belum memiliki KTP atau menggunakan Surat Keterangan Kependudukan/resi permintaan pembuatan KTP dengan
format .jpg ukuran maksimal 500 kb;
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCASN

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

POLITEKNIK TRANSPORTASI DARAT INDONESIA - STTD (PTDI-STTD)

BEKASI
Nomor Registrasi 2015875443
Nama MUCHAMAD YUSUP ANDRIANSYAH
Jurusan D-III MANAJEMEN TRANSPORTASI JALAN [ ]