Kuala Kapuas, 16 November 2022

Kepada :
Yth. BUPATI KAPUAS
di -
Kuala Kapuas
Perihal : Permohonan Lamaran Menjadi PPPK
Pemerintah Kabupaten Kapuas
Formasi Tahun 2022.

Memperhatikan Pengumuman Bupati Kapuas Nomor : 800/408/P3I/BKPSDM/2022 Tanggal

31 Oktober 2022 Tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Tahun 2022, maka saya yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama : NORBAITI, A.Md.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : MANTANGAI, 20-03-1995
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat Lengkap : JL. MANTANGAI HILIR RT 010
No. HP/ Telepon : 082353364103
Pendidikan Terakhir : D-III KEBIDANAN
Program Studi/Jurusan : D-III KEBIDANAN

Dengan hormat, bersama ini saya mengajukan permohonan lamaran untuk mengikuti seleksi
dan untuk dapat diangkat sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Pemerintah
Kabupaten Kapuas Formasi Tahun 2022, untuk :
Nama Formasi Jabatan : BIDAN TERAMPIL
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN
Unit Kerja Penempatan : UPT PUSKESMAS MANTANGAI

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai

berikut :
1. Softfile Pas foto formal terbaru berlatar belakang (background) berwarna merah
tampak depan posisi potret.
2. Softfile scan Kartu Tanda Penduduk elektronik asli;
3. Softfile scan Surat Pernyataan 5 point sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah
ditandatangani dan dibubuhi e-meterai.
4. Softfile scan Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi yang ditujukan kepada
Bupati Kapuas. Serta diketik komputer, ditandatangani dan dibubuhi e-meterai.
5. Softfile scan Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah
memperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan. Apabila ijazah terdiri
dari beberapa halaman maka diunggah dalam 1 file lengkap.
6. Softfile scan Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri
melampirkan transkrip nilai dan surat keputusan hasil konversi nilai Indeks Prestasi
Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang pendidikan. Apabila transkrip nilai terdiri dari beberapa halaman maka
diunggah dalam 1 file lengkap.
7. Softfile scan STR asli bukan STR internship yang masih berlaku pada saat pelamaran
dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan dengan Tanggal Masa Berlaku yang tertulis
dalam STR.
 8. Softfile scan Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja baik sesuai
dengan peraturan direktur jendral tenaga kesehatan kementrian kesehatan yang
ditandatangani oleh pimpinan unit bekerja yang sesuai dengan jabatan yang dilamar.
9. Softfile scan SK Penugasan dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang sedang
dan/atau telah melaksanakan pengabdian pelayanan kesehatan masyarakat;
10. Softfile scan Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala
unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini.

Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari
ditemukan data atau dokumen yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CASN Pemerintah Kabupaten
Kapuas Tahun Anggaran 2022. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
e-materai
10000

NORBAITI, A.Md.Keb
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Norbaiti,A.Md.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Mantangai, 20-03-1995

Agama : Islam

Alamat : Mantangai Hilir RT 010

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mantangai,16 November 2022

Yang membuat pernyataan,

e-materai

Rp10.000,-

NORBAITI, A.Md.Keb
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MANTANGAI
KECAMATAN MANTANGAI
Jalan : Desa Mantangai Hilir RT.05 Kecamatan Mantangai KP.73553

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : /PKM-MTG/TU/XI/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Timothy Von Simon
NIP : 19790612 200802 1 001
Pangkat/Golongan : TK.I/III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Mantangai
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Mantangai

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Norbaiti, A.Md.Keb
Tempat/tanggal lahir : Mantangai, 20-03-1995
Pendidikan : D-III Kebidanan
Unit Kerja / Instansi : UPT Puskesmas Mantangai

Telah melaksanakan tugas sebagai Kontrak Daerah selama 5 tahun 11 bulan, terhitung mulai
tanggal 02-01-2017 sampai dengan tanggal 31-12-2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mantangai, 16 November 2022

Kepala UPT Puskesmas Mantangai

dr. Timothy Von Simon

NIP. 19790612 200802 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MANTANGAI
KECAMATAN MANTANGAI
Jalan : Desa Mantangai Hilir RT.05 Kecamatan Mantangai KP.73553

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR YANG MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN
TEMPAT BEKERJA SAAT INI
Nomor : /PKM-MTG/TU/XI/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Timothy Von Simon
NIP : 19790612 200802 1 001
Pangkat/Golongan : TK.I/III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Mantangai
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Mantangai

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Norbaiti, A.Md.Keb
Tempat/tanggal lahir : Mantangai, 20-03-1995
Pendidikan : D-III Kebidanan
Unit Kerja / Instansi : UPT Puskesmas Mantangai

Masih melaksanakan tugas sebagai Kontrak Daerah di UPT. Puskesmas Mantangai dan yang
bersangkutan melamar sebagai Calon PPPK di UPT. Puskesmas Mantangai sampai surat
keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mantangai, 16 November 2022

Kepala UPT Puskesmas Mantangai

dr. Timothy Von Simon

NIP. 19790612 200802 1 001