YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FORMAT PENGKAJIAN
RUANG ICU
Nama Mahasiswa : Ririn Ilma
Nim : 1914901017
Tanggal Praktik :08 Juni 2020
Tempat Praktik : Ruang Icu
1. Data Demografi Pasien
Nama Lengkap : Tn.P Tgl Masuk RS : 07 juni 2020
Umur : 63 tahun Status Perkawinan : Menikah
TTL : 03 Mei 1958 Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang
Alamat : Sebapo
Sumber Informasi : Anak klien
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi
Nama : Tn.M
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Kota Baru
2. Pengkajian Primer
Airway : jalan napas paten, tidak ada sumbatan pada jalan napas
Breathing : irama napas teratur, suara napas vesikuler, ada sesak napas, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, pernapasan dada dan perut, frekuensi napas
26x/mennit SpO2 : 28
Circulation : akrral teraba hangat, tidak ada sianosis pada mukosa mulut ataupun
ujung jari tangan maupun jari kaki, CRT <3 detik, Td: 130/70 mmhg, Nadi
102 x/ menit, klien tidak mengalami muntah ataupun perdarahan, turgor
kulit baik, kulit lembab.
Dishability/Drug: kesadaran kompos mentis, Gcs 15
Evaluasi/explosure : klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan dan
bahu, nyeri khas seperti tertekan benda berat, perut sebelah kiri, nyeri
dirasa hilang timbul, skala nyeri 7, nyeri bertambah saat beraktivitas berat
dan berkurang dengan istirahat.
3. Status kesehatan saat ini
Alasan Kunjungan/ Keluhan utama : nyeri dada
Faktor pencetus
Klen mengeluh nyeri nyeri pada dada sebelah kiri, sudah berobat kepuskesmas
namun tidak ada perubahan, 1 jam sebelum masuk RS nyeri bertambah. Kondisi saat
ini klien mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri, nyeri seperti tertekan benda berat,
nyeri dirasa hilang timbul, skala nyeri 7, nyeri bertambah saat beraktivitas berat dan
berkurang saat beristirahat.
Diagnosa medik
Infark miokard akut Tanggal ; 08 juni 2020

4. Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah dialami ( jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi )
Klien belum pernah mengalami keluhan serupa, klien juga tidak memiliki penyakit
serius lainnya

Alergi : klien tidak mengetahui apakah dia memiliki alergi atau tidak

Kebiasaaan:merokok/kopi/alkohol/dll: klien memiliki kebiasaan merokok dan minum

kopi
Pola nutrisi :
Sebelum sakit klien makan 3 kali/ hari dengan 1 porsi setiap makan, jenis
makanan makanan segar, klien suka makan yang bersantan. Saat sakit klien hanya
mengkonsumsi makanan dari rumah sakit. Klien minum ± 2 liter/hari

Pola Eliminasi
Klien BAB 1-2 x/ hari dengan konsistensi padat, klien BAK 5-7 x/hari

Pola istirahat/ tidur

Klien tidur 5-6 hari, klien tidak pernah tidur siang

Pola aktivitas dan latihan

Klien mengatakan jarang berolahraga

5. Riwayat keluarga
Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga yang lain.

6. Pengkajian Sekunder
Kepala
Bentuk kepala normal, kepala dan rambut bersih

Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

Telinga
Bersih, tidak ada penumpukan serumen

Hidung dan sinus

Tidak mengalami kelainan, tidak terdapat polip, tidak ada perdarahan

Mulut dan tenggorokan

Mukosa bibir lembab, bibir lembab, lidah bersih
 Leher
Tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan
JVP

Thoraks
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak pada ICS ke 4
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : bunyi redup di area Vidan V6, sternum dan axial
Auskultasi : bunyi reguler Bj S1, S2

Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, pernapasan dada, RR 26x/menit, terdapat otot bantu
napas
Palpasi : ada retraksi dinding dada
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler

Sirkulasi
CRT < 3 detik

Abdomen
Inspeksi : tidak ada

Ekstremitas
Normal, tidak ada kelainan, pergerakan bebas, tonus otot tangan kanan 5 dan kiri 5,
tonus otot kaki kanan 5 an kaki kiri 5, tidak ada edema.

7. Data Laboratorium
No Jenis pemeriksaan hasil satuan Nilai normal
1 HB 11,9 Gr/dl 11,7-15,5
2 Leukosit 17 10<3/ul 3,6-11
3 Hematokrit 34 10<3/ul 35-47
 4 Eritrosit 4,2 10<3/ul 3,8-5,2
5 Trombosit 411 10<3/ul 159-440
6 Eosinofil 0,5 % 2-4
7 Limfosit 15,90 % 22-40
8 Monosit 14,70 % 2-8
9 GDS 98 Mg/dl <100
10 SGOT 11 U/L <37
11 SGPT 25 U/L <42
12 HbsAg Non reaktif Non reaktif

8. Hasil pemeriksaan diagnostik yang lain

Pemeriksaan EKG: Nampak infark pada inferior (lead II, III, AVF)
Photo Thorak : kardiomegali, tidak ada tanda odem pulmo

9. Pengobatan
Cara
Nama obat Dosis indikasi
pemberian
O2 4 L/menit Nasal kanul Pemenuhan oksigen tubuh
Asering 20 TPM IUFD Pemenuhan cairan dan elektrolit
Mengurangi peningkatan asam
Ranitidine 50 mg IV line
lambung
Keterolak 30 mg IV line Mengurangi nyeri
Clopidrogel 75 mg Oral Anti koogulan
Vasodilatasi pembuluh darah
ISDN 5 mg Oral
jantung
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn.H
Umur : 65 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik : 331367

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1. Ds: Agen cidera biologis Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri pada (infark miokard)
dada sebelah kiri, nyeri
menjalar kelengan dan
bahu, nyeri seperti tertekan
benda berat, nyeri dirasa
hilang timbul, nyeri
bertambah saat beraktivitas
dan berkurang dengan
beristirahat.
Do:
- Skala nyeri 7
- Klien tampak
menahan rasa nyeri
- TD : 130/70
2. Ds: Adanya sumbatan Resiko penurunan curah
- dipembuluh darah jantung
Do: jantung
Hasil EKG ada gambaran
infark miokard di lead II, III
AVF, fhoto thorak
kardiomegali, tidak ada
tanda-tanda odema pulmo
3. Ds : Ketidak seimbangan Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan sesak
suplai dan kebutuhan
- Sesak dirasakan setelah
beraktivitas oksigen
- Klien mengatakan tidak
nyaman setelah beraktivitas
Do:
- Klien tampak sesak
- Perubahan tanda-tanda
vital RR:28x/i
TD: 110/70 mmHg menjadi
130/90 x/i
- Inspeksi dada terdapat otot
bantu napas:
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. P
Umur : 63 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan /KH Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut Setelah diilakukan - Identifikasi lokasi, - Mengidentifikasi
tindakan karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik,
keperawatan selama frekuensi, kualitas, durasi, frekuensi,
1x 24 jam intensitas nyeri kualitas, intensitas
diharapkan nyeri - Identifikasi skala nyeri
teratasi nyeri - MengIdentifikasi
KH: - Identifikasi respon skala nyeri
- Melaporkan nyeri nyeri non verbal - Mengientifikasi
terkontrol (4) cukup - Control lingkungan respon nyeri non
meningkat yang memperberat verbal
- Kemampuan nyeri - MelakukanControl
mengenali penyebab - Ajarkan tehnik lingkungan yang
nyeri (4) cukup nonfarmakologi memperberat nyeri
meningkat - Kolaborasi - Mengajari tehnik
- Kemampuan nonfarmakologi
pemberian analgetik
- Melakukan
menggunakan tehnik
Kolaborasi pemberian
nonfarmakologi (4)
analgetik
cukup meningkat
Resiko penurunan curah
2. jantung Setelah dilakukan - Identifikasi - MengIdentifikasi
tindakan tanda/gejala primer tanda/gejala primer
keperawatan selama penurunan curah penurunan curah
1x 24 jam jantung (meliputi jantung (meliputi
diharapkan dyspnea, kelelahan, dyspnea, kelelahan,
penurunan curah edema dll) edema dll)
jantung teratasi - Monitor tekanan - Memonitor tekanan
KH : darah darah
- lelah (4) cukup - Periksa tekanan - Memeriksa tekanan
menurun darah dan frekuensi darah dan frekuensi
- Dyspnea (4) cukup nadi sebelum dan nadi sebelum dan
menurun sesudah aktivitas sesudah aktivitas
- Pucat (4) cukup - Posisikan pasien - Memosisikan
menurun fowler atau semi pasien fowler atau
fowler dengan kaki semi fowler dengan
kebawah atau posisi kaki kebawah atau
nyaman posisi nyaman
- Berikan terapi - Memberikan terapi
relaksasi untuk relaksasi untuk
mengurangi stress, mengurangi stress,
jika perlu jika perlu
- Berikan oksigen - Memberikan oksigen
untuk untuk
mempertahankan mempertahankan
saturasi oksigen saturasi oksigen >94%
>94% - Memberi Anjurkan
- Anjurkan beraktivitas fisik
beraktivitas fisik sesuai toleransi
sesuai toleransi - Mengkolaborasi
- Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
 pemberian antiaritmia, jika perlun
antiaritmia, jika
perlu
Intoleransi Aktivitas -MengIdentifikasi
Setelah dilakukan
- Identifikasi gangguan fungsi
3. tindakan
gangguan fungsi tubuh yang
keperawatan selama
tubuh yang mengakibatkan
1x 24 jam
mengakibatkan kelelahan
diharapkan suplai
kelelahan - Memonitor
dan kebutuhan
- Monitor kelelahan kelelahan fisik
oksigen seimbang
fisik - Memfasilitasi duduk
KH:
- Fasilitasi duduk disisi tempat tidur jika
- Keluhan lelah (4)
disisi tempat tidur tidak dapat berpindah
cukup menurun
jika tidak dapat atau berjalan
- Dyspnea saat
berpindah atau - Menganjurkan tirah
aktivitas (4) cukup
berjalan baring
menurun
- Anjurkan tirah - Mengkolaborasi
- Dyspnea setelah
baring denga terapis okupasi
aktivitas (4) cukup
- Kolaborasi denga dalam merencanakan
menurun
terapis okupasi danmemonitor
- Tekanan darah (4)
dalam merencanakan program aktivitas, jika
cukup membaik danmemonitor sesuai
program aktivitas,
jika sesuai
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. P
Umur : 63 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik : 331367
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN KEPERAWATAN TANDA TANGAN
1. Senin S:
Klien mengeluh nyeri pada
dada sebelah kiri, nyeri
menjalar kelengan dan bahu,
nyeri seperti tertekan benda
berat, nyeri dirasa hilang
timbul, nyeri bertambah saat
beraktivitas dan berkurang
dengan beristirahat.
O:
- Skala nyeri 7
Klien tampak menahan rasa
nyeri
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. P
Umur : 65 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik : 331367
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
SOAP TANGAN
2 Senin Resiko penurunan curah S:
jantung -
O:
Hasil EKG ada gambaran
infark miokard di lead II, III
AVF, fhoto thorak
kardiomegali, tidak ada
tanda-tanda odema pulmo
A : Masalah belum terutasi
P : Intervensi di lanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. P
Umur : 65 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik : 331367
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
SOAP TANGAN
3 Senin Intoleransi aktivitas S:
- Klien mengatakan sesak
- Sesak dirasakan setelah
beraktivitas
- Klien mengatakan tidak
nyaman setelah beraktivitas

O:
- Klien tampak sesak
- Perubahan tanda-tanda vital
RR:28x/i menjadi 30x/i
TD: 110/70 mmHg
- Inspeksi dada terdapat otot
bantu napas

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. H
Umur : 65 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik : 331367
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
SOAP TANGAN
1. Selasa Nyeri akut S:
Klien mengeluh nyeri
berkurangi, nyeri menjalar
kelengan dan bahu, nyeri
seperti tertekan benda berat,
nyeri dirasa hilang timbul,
nyeri bertambah saat
beraktivitas dan berkurang
dengan beristirahat.
O:
- Skala nyeri 5
Klien tampak lebih nyaman
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. H
Umur : 65 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik : 331367
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
SOAP TANGAN
2. Selasa S:
-
O:
Hasil EKG ada gambaran
infark miokard di lead II, III
AVF, fhoto thorak
kardiomegali, tidak ada
tanda-tanda odema pulmo
A : Masalah belum terutasi
P : Intervensi di lanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. P
Umur : 65 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik : 331367
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
SOAP TANGAN
3 Selasa Intoleransi aktivitas S:
- Klien mengatakan tidak ada
gangguan fungsi tubuh
- Klien mengatakan lelah
karena beraktivitas di tambah
oleh sesak
- Klien mengatakan tidak
nyaman setelah beraktivitas
O:
- Klien tampak tampak
lemah
- Klien tampak terbaring di
tengah tempat tidur
- Klien tampak terbaring
- Sesak setelah beraktivitas
- RR setelah beraktivitas
26x/m
- Td: 100/80 x/m
- Nadi: 72x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. H
Umur : 65 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik : 331367
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
SOAP TANGAN
Rabu Nyeri akut S:
Klien mengeluh nyeri
berkurangi, nyeri menjalar
kelengan dan bahu, nyeri
seperti tertekan benda berat,
nyeri dirasa hilang timbul,
nyeri bertambah saat
beraktivitas dan berkurang
dengan beristirahat.
O:
- Skala nyeri 5
Klien tampak lebih nyaman
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. H
Umur : 65 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik : 331367
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
SOAP TANGAN
Rabu S:
-
O:
Hasil EKG ada gambaran
infark miokard di lead II, III
AVF, fhoto thorak
kardiomegali, tidak ada
tanda-tanda odema pulmo
A : Masalah belum terutasi
P : Intervensi di lanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. P
Umur : 65 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik : 331367
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
SOAP TANGAN
3 Rabu Intoleransi aktivitas S:
S
- Klien mengatakan tidak ada
gangguan fungsi tubuh
- Klien mengatakan lelah
karena beraktivitas di tambah
oleh sesak
- Klien mengatakan tidak
nyaman setelah beraktivitas
- Klien mengatakan sudah
tidak begitu lelah
- Klien mengatakan lelah
setelah beraktivitas
O:
- Klien tampak tampak
lemah
- Klien tampak terbaring di
tengah tempat tidur
- Klien tampak terbaring
- Sesak setelah beraktivitas
- RR setelah beraktivitas
26x/m
- Td: 100/80 x/m
- Nadi: 72x/m
- Sesak hilang timbul setelah
beraktivitas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan