l,lomor lnduk Kependudukan

Single ldentity Number

317m669125fln01

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGA,RA INDONESIA

NATIONALITY INDoNESIA

KUTIPAN AKTA KEMAThN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3172-+$ffi71fi2or2il3,i

By vinue of Death Ceiilicate Number
monurut stbld a

bahwa di J ICARTA
in accordance with state gaezette that in

pada tanggal APtrLUll DUA SEPlEMBER

ondate TIE ?:WENTY-9E@N) OF ffPfE,G,ER
tahun IXrA RIBU TIGA BELAS
year TWO I|'IOUSN,D frllRlEEN
telah meningoal dunia seorang bemama Tn/Ny/Nn 8Rl llURNl
a percon has deceased by name of MrlMrs/Miss
lahir di J l( RTA
born in
oada tanggal OUA Pt -t ll SEIEILAN T'ESEISER
on date TIE TYVENIY O,I|H OF E]CE,iaER
tAhUN SEfUBT' SEIEI.IN RAIUS U A PI'-UH
year IINEIEEN FETY

Kutioan ini dikeluarkan Oi DIiIAS KEPENDUDUI(A|{ DAI{

The exccrpt is issued PENCATATAI{ SIPIL PROVINSI DKI
oada lanooal TUJUH OKTOBER
on date -- Tl.E SA/ENrH OFOCT@ER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
d-nyearTWOTlAnilNDTWENTY-TtIW
Peiabat Pencatatan Sioil DlllAS KEPENDUDUI(AI{ DAt'l
Ofrcer of Civil Regislratrbn PEI{CATATAI'I SIPIL PROVINSI DKI

ffiffiffi
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertitikasi
Elekkonik (BSrE), BSSN