PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KLINTER
NSS : 101051822015 NPSN : 20519746
Jl. Raya Kabupaten RT: 02/RW: 02 Desa Klinter Kecamatan Kejayan 67172

SURAT PERSETUJUAN PROGRAM AKTUALISASI

Nomor: 800/ /35.07.101.413.15/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Minarmo, M.Pd.
NIP : 19700923 199707 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala SD Negeri Klinter

Menyetujui program aktualisasi yang akan dilakukan oleh:

Nama : Mukhammad Khusni Mubarok, S. Pd
NIP : 19860825 201903 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda III/a
Jabatan : Guru Kelas SD Negeri Klinter

Adapun untuk jenis program aktualisasi yang disetujui adalah “Penerapan

Kegiatan GEMBERTETA untuk meningkatkan Motivasi Belajar Siswa Kelas VI
SDN Klinter Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan”.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 3 September 2019

Kepala SD Negeri Klinter

Minarmo, M. Pd
NIP. 19700923 199707 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Balongsari Tama Tandes Tlp. (031) 7412278 – 7414606
Fax (031) 7412279Website: bpsdm.jatimprov.go.id
Surabaya 60186

KARTU PELAKSANAAN BIMBINGAN

Nama : Mukhammad Khusni Mubarok, S.Pd Coach : Dewa Ketut Alit, SH,. M.Si.
Instansi : SD Negeri Klinter Mentor : Drs. H. Ustadi, M.Pd.
Golongan : Penata Muda III/a NDH : 20
Angkatan : LII

No Hari/Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

1. Menyampaikan rancangan
kegiatan aktualisasi.
2. Menyampaikan perbaikan
rancangan kegiatan aktualisasi.
3. Bimbingan aktualisasi nilai
dasar PNS.
ACC dan persiapan
seminar rancangan.
Persetujuan
rancangan kegiatan
aktualisasi
Tindak lanjut laporan
hasil aktualisasi nilai
dasar PNS.

Pasuruan, 30 September 2019

Mentor/Atasan Langsung,

(Drs. H. Ustadi, M.Pd.)

NIP. 19651101 200012 1 0004
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Balongsari Tama Tandes Tlp. (031) 7412278 – 7414606
Fax (031) 7412279Website: bpsdm.jatimprov.go.id
Surabaya 60186

KARTU PELAKSANAAN BIMBINGAN

Nama : Mukhammad Khusni Mubarok, S.Pd. Coach : Dewa Ketut Alit, SH,. M.Si.
Instansi : SD Negeri klinter Mentor : Drs. H. Ustadi, M.Pd.
Golongan : Penata Muda III/a NDH : 20
Angkatan : LII

Paraf
No Hari/Tanggal Kegiatan Output Telpon/sms/email/WA
Coach
1. Menyampaikan Revisi rancangan Pertemuan di ruang
rancangan kegiatan aktualisasi kelas.
kegiatan
aktualisasi.
2. Seminar Revisi kegiatan Ruang seminar
rancangan aktualisais dan rancangan aktualisasi.
aktualisasi. membuat laporan
hasil aktualisasi.
3. Pelaporan hasil ACC persiapan Ruang Kelas Pelatihan
aktualisasi. seminar akhir. Dasar

Pasuruan, 1 Oktober 2019

Coach/Pembimbing,

(Dewa Ketut Alit, SH,. M.Si.)

NIP. 19620220 199103 1 0001