YAYASAN PENDIDIKAN MUSLIMAT NU

BINA BHAKTI WANITA PERWAKILAN LUMAJANG

TAMAN KANAK KANAK MUSLIMAT NU LUMAJANG 01
Jl. Kapuas No. 46 Jogoyudan
Lumajang

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK
TK MUSLIMAT NU LUMAJANG 01
TAHUN AJARAN 2022 - 2023

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………
3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………
4. Alamat : …………………………………………………………
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Anak Ke- : …………………………………………………………
8. Jumlah Saudara : …………………………………………………………
9. Status dalam keluarga : …………………………………………………………
10. Alamat : …………………………………………………………
11. No.Telepon : …………………………………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)
a. Nama : …………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………
c. Agama : …………………………………………………………
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………
f. Pendidikan : …………………………………………………………
2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)
a. Nama : …………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………
c. Agama : …………………………………………………………
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………
f. Pendidikan : …………………………………………………………

Lumajang, ............……………
Orang Tua

(……............………………)
*) coret yang tidak perlu