RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH KOJA

DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 DESEMBER 2019 – 4 JANUARI 2020

STATUS NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN
a) Nama : Ny. Sugiarti
b) Umur : 32 tahun
c) Jenis Kelamin : Perempuan
d) Alamat : jl. Muara Baru RT 16/17 Penjaringan
e) Status Pernikahan : Menikah
f) Status Pendidikan : SD
g) Suku : Jawa
h) Agama : Islam
i) No. RM : 01-35-50-60
j) Tanggal Masuk : 5 Desember 2019

II. SUBJEKTIF
Dilakukan secara autoanamnesis
pada hari senin tanggal 16 desember 2019 di Ruang perawatan paru lantai 8

a) Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian ulu hati sejak 1 hari SMRS

b) Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri di bagian ulu hati yang disertai dengan rasa mual
tanpa muntah. Pasien juga mengeluh lemas dan pusing. 1 minggu SMRS pasien
mengeluhkan sakit kepala, sakit dirasakan hilang timbul, sakit kepala terasa pada
bagian tengkuk/kepala bagian belakang. Sakit kepala terasa tertusuk-tusuk dan berat
pada leher, pasien juga mengeluhkan adanya batuk-batuk sejak 1 minggu SMRS,
batuk berdahak. Dahak berwarna keputihan, disertai sesak napas. Keluhan tidak
disertai dengan keringat pada malam hari. Pasien juga mengeluh demam tapi tidak
mengukur suhu saat demam, demam dirasakan naik turun dan tidak disertai dengan
kejang. Tidak terdapat penurunan kesadaran, perubahan tingkah laku, sensitive
terhadap cahaya, penglihatan ganda, gangguan bicara, gangguan orientasi. BAK (+),
BAB (+) dalam batas normal, gangguan pendengaran (-), nyeri sendi (-), nyeri saat
menelan (-), penurunan berat badan (-), keringat malam (-), sesak (-), ruam kulit (-).

Halaman | 1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 DESEMBER 2019 – 4 JANUARI 2020

c) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah menderita penyakit TB pada tahun 2013 dan telah
melakukan pengobatan selama 9 bulan dan dinyatakan sembuh. Pasien tidak ada
riwayat kejang sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM,
maupun jantung.

d) Riwayat Pribadi

Pasien tidak pernah merokok atau mium minuman beralkohol, serta pasien tidak
pernah menggunakan obat-obatan terlarang.

e) Riwayat Keluarga

No. Keluarga Usia Kesehatan Keterangan

1. Ayah 89th Meninggal Usia

2. Ibu 87th Meninggal Usia

3. Suami 35th Sehat -

4. Anak 5th Sehat -

f) Riwayat Sosial

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Tinggal di lingkungan yang padat penduduk
serta dirumahnya kurang banyak memiliki ventilasi dan tinggal dirumah bersama
suami dan anaknya.

III. OBJEKTIF
A. Status Generalis
i. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
ii. Tanda-tanda vital
1. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
2. Nadi : 77 kali/menit
3. Pernapasan : 20 kali/menit
4. Suhu : 36,2 °C
iii. Berat Badan : 40 kg
iv. Tinggi Badan : 148 cm

Halaman | 2
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 DESEMBER 2019 – 4 JANUARI 2020

v. Status Gizi : uderweight
vi. Kepala : normocephali, rambut hitam, konjungtiva anemis -
/-, sklera ikterik -/-
vii. Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB dan tidak
tampak adanya lesi maupun benjolan.
viii. Thorax
1. Jantung :
Inspeksi : Bentuk normal, tidak terlihat ictus cordis
Palpasi : Ictus Cordis teraba kuat angkat dan regular pada ICS 5 garis
midklavikularis kiri.
Perkusi : Batas kanan: ICS IV linea sternalis kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea midklavikularis kiri
Batas atas: ICS II linea sternalis kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternalis kiri
Auskultasi : BJ I & II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

2. Paru :
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kanan- Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

Kiri
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (+)

Perkusi Kanan Redup di apex paru Redup di apex paru

Kiri Redup di apex paru Redup di apex paru

Auskultasi Kanan Wheezing (-), Ronki (+) Wheezing (-), Ronki (+)

Kiri Wheezing (-), Ronki (+) Wheezing (-), Ronki (+)

ix. Abdomen :

Inspeksi : datar, dilatasi vena (-)

Halaman | 3
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 DESEMBER 2019 – 4 JANUARI 2020

Palpasi : Dinding perut: massa (-), nyeri tekan (-)

Hati : tidak teraba massa / perbesaran

Limpa : tidak teraba massa / perbesaran

Ginjal : tidak teraba, bimanual (-), ballotement (-)

Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik

x. Ekstremitas : Sianosis (-), edema (-)

B. Status Psikis (MMSE)

C. Status Neurologis
i. Glasgow Coma Scale : E: 4 M: 6 V: 5 (15)
ii. Tanda Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : Positif
2. Laseque : Negatif
3. Kernig : Negatif
4. Brudzinsky I : Negatif
5. Brudzinsky II : Negatif
iii. Nervi Cranialis
a) Nervus I (Olfactory nerve)
KANAN KIRI
Penghidu Normosmia Normosmia

b) Nervus II (Optic nerve)

KANAN KIRI
Visus 20/40 20/40
Pengenalan Warna Normal Normal
Lapang Pandang Normal Normal
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Kesamaan pupil Isokor Isokor
Refleks cahaya Langsung Positif Positif

Halaman | 4
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 DESEMBER 2019 – 4 JANUARI 2020

Refleks cahaya konsensual Positif Positif

c) Nervus III, IV, VI (Oculomotor, Trochler, Abducens nerve)

KANAN KIRI
Ptosis Negatif Negatif
Gerak Mata Normal Normal

Sela Mata 0,8 cm 0,8 cm

Strabismus Akomodasi baik Akomodasi baik
Diplopia Negatif Negatif
Nistagmus Negatif Negatif
Eksoftalmus Negatif Negatif

d) Nervus V (Tigeminal nerve)

KANAN KIRI
Sensibilitas muka Normal Normal
Atas
Tengah
Bawah
Menggigit Normal Normal
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Reflex kornea Positif Positif
Reflex bersin Positif Positif
Jaw-jerk test Negatif Negatif

e) Nervus VII (Facial nerve)

KANAN KIRI
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Simetris Simetris
Memperlihatkan gigi Simetris Simetris
Lekukan nasolabialis Simetris Simetris
Mencembungkan pipi Simetris Simetris

Halaman | 5
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 DESEMBER 2019 – 4 JANUARI 2020

Daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal

f) Nervus VIII (Vestibulocochlear nerve)

KANAN KIRI
Mendengar suara berbisik Positif Positif
Mendengar detik arloji Positif Positif
Test Rinne Normal Normal
Test Weber Normal Normal
Test Schwabach Normal Normal
Kesan Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

g) N. IX (Glossopharyngeal nerve) dan N X (Vagus Nerve)

1) Arkus faring : Simetris
2) Daya kecap lidah 1/3 belakang : Normal
3) Refleks muntah : Positif
4) Fonasi : Normal

h) Nervus XI (Accessory nerve)

KANAN KIRI
Memalingkan kepala Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal

i) Nervus XII (Hypoglossal nerve)

1) Tremor : Negatif
2) Fasikulasi : Negatif
3) Atrofi papil lidah : Negatif
4) Pergerakan lidah : Negatif
5) Artikulasi : Negatif

iv. Sistem Motorik

Anggota Gerak Atas

Halaman | 6
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 DESEMBER 2019 – 4 JANUARI 2020

KANAN KIRI
Tremor Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5

Anggota Gerak Bawah

KANAN KIRI
Tremor Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5

v. Sistem Sensorik

SENSIBILITAS TANGAN KAKI

Kanan Kiri Kanan Kiri
Taktil Positif Positif Positif Positif
Nyeri Positif Positif Positif Positif
Suhu Positif Positif Positif Positif
Vibrasi Positif Positif Positif Positif
Diskriminasi 2 3 mm 3 mm 3 mm 3 mm
titik

vi. Refleks Fisiologis

REFLEKS KANAN KIRI

Biceps reflex Positif Positif
Triceps reflex Positif Positif
Knee patela reflex Positif Positif

Halaman | 7
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 DESEMBER 2019 – 4 JANUARI 2020

Archilles reflex Positif Positif
Refleks kulit perut Positif Positif

vii. Refleks Patologis

REFLEKS KANAN KIRI

Hoffman reflex Negatif Negatif
Trommer refleks Negatif Negatif
Babinsky reflex Negatif Negatif
Chaddock reflex Negatif Negatif
Oppenheim reflex Negatif Negatif
Schaeffer reflex Negatif Negatif
Gordon reflex Negatif Negatif
Mendel reflex Negatif Negatif
Rossolimo reflex Negatif Negatif

viii. Klonus

KANAN KIRI
Patella Negatif Negatif
Archilles Negatif Negatif

ix. Fungsi Cerebellum

1. Cara Berjalan : Normal
2. Test Romberg : Negatif
3. Ataksi : Negatif
4. Rebound Fenomen : Negatif
5. Dismetri
i. Tes telunjuk-hidung: Normal
ii. Tes tumit-lutut : Normal
6. Disdiadokhokinesis : Normal

x. Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : Negatif
2. Athetose : Negatif

Halaman | 8
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 DESEMBER 2019 – 4 JANUARI 2020

3. Mioklonik : Negatif
4. Chorea : Negatif

xi. Alat vegetatif

1. Miksi : Terpasang kateter
2. Defekasi : Normal
3. Refleks anal : Tidak dilakukan
4. Refleks kremaster : Tidak dilakukan
5. Refleks bulbokavernosa : Tidak dilakukan

xii. Fungsi Luhur

1. Orientasi : Tempat = baik Waktu = baik
Orang = baik Situasi = baik
2. Afasia : Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 5 desember 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 13,7 g/dL 12,5 – 16
Hematokrit 41,2 % 37 – 47
Leukosit 11,91 ribu/µL 4 – 10,5
Trombosit 129 ribu/µL 182 – 469
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 135 – 147
Kalium 4,18 mmol/L 3,5 – 5,0
Chlorida 91 mmol/L 96 – 108
Glukosa Sewaktu 86 mg/Dl <110

Laboratorium tanggal 11 desember 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 10,6 g/dL 12,5 – 16

Halaman | 9
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 DESEMBER 2019 – 4 JANUARI 2020

Hematokrit 31,6 % 37 – 47
Leukosit 9,10 ribu/µL 4 – 10,5
Trombosit 21 ribu/µL 182 – 469

Laboratorium tanggal 13 desmber 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 10,6 g/dL 12,5 – 16
Hematokrit 31,9 % 37 – 47
Leukosit 14,07 ribu/µL 4 – 10,5
Trombosit 96 ribu/µL 182 – 469

Laboratorium tanggal 14 desember 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Mikrobiologi
Sputum Negatif Negatif

CT-scan tanggal 12 Desember 2019

Halaman | 10
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 DESEMBER 2019 – 4 JANUARI 2020

V. RINGKASAN

1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri di bagian ulu hati yang disertai dengan rasa mual tanpa
muntah. Pasien juga mengeluh lemas dan pusing. 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan sakit
kepala, sakit dirasakan hilang timbul, sakit kepala terasa pada bagian tengkuk/kepala bagian
belakang. Sakit kepala terasa tertusuk-tusuk dan berat pada leher, pasien juga mengeluhkan adanya
batuk-batuk sejak 1 minggu SMRS, batuk berdahak. Dahak berwarna keputihan, disertai sesak
napas. Pasien juga mengeluh demam tapi tidak mengukur suhu saat demam, demam dirasakan naik
turun dan tidak disertai dengan kejang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil positif pada
pemeriksaan kaku kuduk

VI. ASSESMENT
a. Diagnosis 1
• Diagnosis Klinis : febris, cepalgia, kaku kuduk, riwayat TB
• Diagnosis Topis : Meningens
• Diagnosis Etiologis : Infeksi bakterialis
• Diagnosis Patologis : Meningitis Tuberculosis

VII. PLANNING
a. Diagnostik
• Pemeriksaan darah rutin
• Lumbal punksi
• Tes mantoux

b. Terapi
• Citicholin 2x250mg
• Ranitidin 2x1
• Ceftriaxone 1x2gr
• Dexamentasone 3x1am
c. Monitoring
• Penurunan kesadaran
• Pantau demam
• Lumbal punksi
• Jalan napas
• Kejang
d. Edukasi

Halaman | 11
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 DESEMBER 2019 – 4 JANUARI 2020

• Gunakan masker saat batuk
• Posisikan miring untuk mencegah aspirasi
VIII. PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad sanationam : dubia ad bonam
c. Ad functionam : dubia ad bonam

Jakarta, 25 Desember 2019

Dokter muda,

(......………………………………)

Halaman | 12