SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Alamat :

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk tidak akan mengulangi

kesalahan berupa melakukan tindakan pemukulan, pengancaman (dengan
kata-kata/perbuatan) dan tindakan pembullyan kepada siswa siswi SMK
Taruna Warmadewa, dan akan mematuhi segala peraturan yang ada di
Sekolah, dan apabila Saya tetap melakukan perbuatan tersebut maka saya
bersedia mendapatkan Surat Peringatan dan dikeluarkan dari sekolah /
dikembalikan kepada orang tua.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Denpasar, ……………..2022
Mengetahui :
Orang Tua / Wali, Yang membuat pernyataan,

Disaksikan Oleh :

Waka Kesiswaan, Wali Kelas X Multimedia,

I Dewa Made Wahyu Dityatmika,S.Sn,SS.M.Hum. Drs. I Wayan Sinartha

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Drs. I Ketut Sutrawan