RM 17b

Nama Pasien : ____ _

SKORING PENILAIAN PASIEN Tgl Lahir/Umur : ___ _
GERIATRI RM

NO KRITERIA SKORING PENILAIAN KONDISI PASIEN JUMLAH

SKOR
0 1 2
1. Umur ˂ 60 Tahun 60 - ˂ 70 Tahun ≥ 70 Tahun
2. Riwayat jumlah Tidak ada / 1 penyakit ≥ 2 penyakit
penyakit yang diderita tidak tahu
3. Keadaan kesehatan Tidak ada Gangguan Gangguan
mental/kejiwaan gangguan ringan / demnsia berat/demensia
ringan (pikun berat (pikun
ringan) berat)
4. Kedaan kesehatan Berjalan tanpa Harus dituntun / Tidak bisa
fisik yang terlihat pendampingan dipapah / kursi jalan /
roda digotong /
gendong /
pakai bed
Total
Skor

Keterangan :
Disebut pasien geriatri bila total skor ≥ 4
Bila skor 3, penentuan pasien geriatri setelah konsul/pemeriksaan dokter.
 PETUNJUK PENGISIAN SKORING PENILAIAN GERIATRI
(RM Keperawatan)

Kolom Identitas : Diisi oleh petugas rekam media, perawat/bidan dan

atau dokter dengan melihat data identitas yang ada
pada lembar masuk keluar.
1 Umur : Diisi oleh petugas rekam medis, perawat, bidan atau
dokter sesuai skoring berdasarkan dengan umur pasien.
2 Riwayat jumlah penyakit : Diisi oleh petugas rekam medis, perawat, bidan atau
yang diderita doter dengan memberi skoring berdasarkan riwayat
penyakit yang pernah diderita pasien.
3 Keadaan kesehatan : Diisi oleh petugas rekam medis, perawat, bidan atau
mental/kejiwaan dokter dengan memberi skoring sesuai keadaan
kesehatan mental/kejiwaan pasien.
4 Kedaan kesehatan fisik yang : Diisi oleh petugas rekam medis, perawat, bidan atau
terlihat dokter dengan memberi skor pada kolom, mengenai
keadaan kesehatan fisik yang terlihat.
5 Total skor : Diisi oleh petugas rekam medis, perawat, bidan atau
dokter dengan menjumlahkan seluruh skor kolom satu,
dua, tiga, dan empat yang diperoleh. Jumlah skor yang
didapat menentukan apakah pasien masuk kategori
pasien geriatri atau non geriatri.