5.

Peraturan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 5 Tahun

2022 tentang Pelaksanaan Penghormatan, Pelindungan, Dan
Pemenuhan Hak Penyandang Disabilitas;
6. Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 87
Tahun 2018 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, Tugas,
Fungsi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis pada Dinas
Kesehatan;
7. Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 47
Tahun 2021 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Semesta;
8. Peraturan Bupati Kulonprogo Nomor 46 Tahun 2018 tentang
Tarif Pelayanan pada Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten
Kulon Progo;
9. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 156 Tahun 2020 Tentang
Perubahan Ketiga Atas Peraturan Walikota Nomor 69 Tahun
2013 Tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Di Lingkungan
Pemerintah Kota Yogyakarta;
10. Peraturan Bupati Sleman Nomor 32 Tahun 2020 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Nomor 29.1 Tahun
2019 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Pusat Kesehatan
Masyarakat;
11. Peraturan Bupati Bantul Nomor 69 Tahun 2021 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Bantul Nomor 107
Tahun 2020 Tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 54 Tahun 2021 tentang
Perubahan Ketiga Atas Peraturan Bupati Gunungkidul No 22
tahun 2020 tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan
Yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah;
 Secara umum layanan Homecare dapat diberikan pada pasien :
1. Lanjut usia (Lansia)
2. Pasien dengan penyakit kronis
3. Pemulihan pasca tindakan bedah (operasi)
4. Penyandang disabilitas tertentu
Program ini disamping dapat menekan biaya perawatan akibat perawatan di
rumah sakit, juga memberikan edukasi untuk keluarga, kenyamanan pasien serta
meningkatkan ikatan keluarga dengan pasien. Program dirancang dengan standar
kebutuhan pelayanan mendasar dalam rangka menyembuhkan dan memperbaiki
kondisi untuk menghindari relaps kasus dan menghindari penyakit menjadi
semakin berat. Dalam jangka panjang program ini akan sangat menghemat
pembiayaan jaminan karena pasien tidak memerlukan perawatan di rumah sakit.
Prinsip pengelolaan pasien Homecare yaitu dengan memperhatikan perawatan
kebutuhan pribadi bersifat berkelanjutan dan holistik untuk pasien. Kegiatan
dilakukan dengan melibatkan peran serta keluarga secara aktif dan bekerjasama
dengan lintas sector.

B. Tujuan

Tujuan Umum
1. Terselenggaranya Pelayanan Homecare di Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY).
2. Meningkatkan kualitas hidup bagi pasien dan keluarga pasien.

Tujuan Khusus
1. Terpenuhinya kebutuhan dasar pasien secara mandiri.
2. Meningkatkan kemandirian keluarga dalam pemeliharaan Kesehatan.
3. Memberikan acuan bagi Pemerintah Daerah DIY, Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam pelaksanaan Pelayanan Homecare.
4. Memberikan acuan bagi Puskesmas/Dokter Keluarga dalam penyelenggaraan
Pelayanan Homecare.

BAB II
PELAYANAN HOMECARE

A. Jenis Pelayanan Homecare

Pelayanan Homecare merupakan bagian dari Sistem Jaminan Kesehatan Semesta
yang dijamin pembiayaannya melalui Bapel Jamkessos Dinas Kesehatan DIY dan
diberikan bagi penduduk DIY yang miskin dan/atau tidak mampu yang tidak
memiliki jaminan kesehatan, yaitu meliputi :
1. Homecare decubitus
Pelayanan yang diberikan kepada penderita dekubitus, baik akibat menderita
Diabetes Mellitus maupun akibat penggunaan alat bantu kesehatan pada
penyandang disabilitas dan telah mendapat rekomendasi medis untuk

2
 mendapatkan pelayanan di rumah dan telah dilakukan otorisasi oleh Bapel
Jamkessos Dinas Kesehatan DIY.
2. Homecare psikotik
Pelayanan yang diberikan kepada penyandang psikotik yang telah mendapat
rekomendasi medis untuk mendapatkan pelayanan di rumah.
3. Homecare senior
Pelayanan yang diberikan pada lanjut usia yang memiliki minimal 2 masalah
Kesehatan yang memerlukan perawatan jangka panjang.
4. Homecare katastropik
Diberikan pada pasien pasca rawat inap dengan penyakit stroke atau
Diabetes Mellitus dengan/tanpa dekubitus maupun dengan penyakit
katastropik lainnya.
5. Homecare paliatif
Pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan kondisi sakit dalam tahap
terminal dan telah mendapatkan rekomendasi untuk perawatan di rumah.

B. Kriteria Penerima Manfaat

1. Penduduk DIY miskin/tidak mampu;
2. Memiliki paling sedikit satu kriteria sesuai pelayanan Homecare yang tersedia;
3. Khusus bagi penyandang disabilitas, diutamakan yang sudah pernah mengikuti
kegiatan Jaminan Kesehatan Khusus (Jamkesus) Terpadu dan mendapatkan
bantuan alat bantu kesehatan dari Balai Penyelenggara Jaminan Kesehatan
Sosial Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta.

C. Tempat Pelayanan
Rumah tempat tinggal penerima manfaat yang pelaksanaan Homecare dilakukan
oleh Fasilitas Kesehatan (Puskesmas) dan atau Dokter Keluarga yang sudah bekerja
sama (PKS) dengan Balai Penyelenggara Jaminan Kesehatan Sosial Dinas Kesehatan
Daerah Istimewa Yogyakarta.

D. Pelayanan yang Dibiayai

Mengikuti standar pelayanan dalam panduan tata laksana pada penerima manfaat
Pelayanan Homecare sesuai kebutuhan medis pasien dan standar pelayanan yang
tercantum dalam juknis ini.

E. Standar Pelayanan
1. Standar pelayanan pada masing-masing jenis pelayanan Homecare sesuai
dengan Standar Prosedur Operasional yang berlaku di tiap Fasilitas Kesehatan
Puskesmas maupun Dokter Keluarga
2. Tahap pelayanan yang harus dilakukan pada penerima Homecare adalah sebagai
berikut:

3
 RANCANGAN PELAYANAN HOMECARE DAN TIM PELAKSANA
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN:
NO WAKTU PELAYANAN HOMECARE PELAKSANA
1 Minggu 0 • Kunjungan awal (homevisit) untuk melakukan Dokter dan
kajian terhadap kondisi pasien apakah layak perawat (1x)
atau tidak untuk mendapatkan pelayanan
Homecare
• Untuk menilai faktor resiko decubitus dapat
menggunakan skala NORTON
2 Minggu I Kontrak dengan Pasien
Mengkaji keadaan pasien dan keluarga
Mendata segala kebutuhan pasien
Mulai melakukan intervensi anamnesa,
pemeriksaan dan terapi (awal) Dokter (1x)
Menetapkan rencana (tatalaksana holistik Perawat (2x)
Homecare)
Mulai melakukan tatalaksana Keperawatan I
Mulai melakukan tatalaksana Keperawatan II
Sudah membawa obat dan BMHP yang dibutuhkan
Mencatat seluruh pelayanan pada Rekam Medik
3 Minggu II Menilai hasil intervensi minggu pertama
Melanjutkan intervensi berikutnya
Membantu kegiatan aktifitas sehari-hari Dokter (1x)
Mengajarkan dan melatih keluarga sebagai Perawat (2x)
Caregiver lanjutan
Menyiapkan obat/BMHP yang dibutuhkan
4 Minggu III Menilai hasil intervensi minggu ke II
Konsul DPJP dan penetapan rencana tatalaksana
holistik Homecare oleh DPJP
Dokter (1x)
Menilai kebutuhan prosedur/tindakan lain seperti Perawat (2x)
Fisioterapi oleh pendamping sosial/OPD, psikolog,
reparator, dll
5 Minggu Menilai hasil intervensi minggu ke III Dokter(1x)
IV Memfasilitasi kebutuhan prosedur/tindakan lain : Perawat (2x)
Fisioterapi oleh pendamping sosial/OPD, psikolog,
reparator,dll. Sesuai kebutuhan atau indikasi medis
6 Minggu Menilai hasil intervensi minggu ke IV,V,VI
V- VI- VII Melanjutkan intervensi berikutnya
Menilai dan menetapkan keberlanjutan kebutuhan
Dokter(1x)
prosedur/tindakan lain.
Perawat (2x)
Pemeriksaan laboratorium sederhana sesuai
indikasi medis
Konsul DPJP jika diperlukan sesuai indikasi medis

4
 Menilai hasil intervensi minggu ke VII
Melanjutkan intervensi berikutnya
7 Minggu Intervensi oleh DPJP sesuai kebutuhan medis
VIII Menilai akhir perawatan sampai dengan minggu VIII Dokter (1x)
Perawat (2x)
Membuat resume medis (dan perawat) sebagai
pelaporan dan prosedur klaim
Catatan : Bila Caregiver keluarga dianggap mampu maka decubitus grade
III dapat dialihkan dan pelayanan Homecare dianggap sudah
selesai (monitoring dan evaluasi awal pada bulan ke III).

Skala Norton
KEADAAN PENILAIAN SKOR
Keadaan fisik umum Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Kesadaran Kompos mentis 4
Apatis 3
Soporus 2
Stupor/Koma 1
Aktifitas Sendiri 4
Dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1
Mobilitas Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tak bisa bergerak 1
Inkontinentia Tidak 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinentia urin 2
Inkontinentia alvi 1
Sumber : Ayello EA.,Predicting pressure ulcer risk, 2012 ;
Catatan :
• Total Skor
>18 : Resiko Rendah
14-18 : Resiko Sedang
10-13 : Resiko Tinggi
< 10 : Resiko Sangat Tinggi
• Homecare dapat dilakukan apabila skore Norton ≤ 14

5
F. Metode dan Norma Tarif Pembayaran
Metode pembayaran kegiatan pelayanan Homecare bersifat klaim. Sehingga
pembayaran dapat dilakukan setelah melaksanakan kegiatan pelayanan Homecare
sesuai dengan standar. Pelayanan ini dapat dibuktikan dengan melampirkan bukti
pelayanan saat pengajuan klaim pelayanan Homecare.

Tarif pelayanan yang diberikan pada pelayanan Homecare ditentukan dengan

menggunakan tarif Peraturan Bupati/Walikota yang berlaku pada fasilitas
kesehatan Puskesmas. Sedangkan untuk praktek Dokter Keluarga (Dokkel)
menggunakan tarif pelayanan Homecare sesuai dengan tarif yang tercantum dalam
perjanjian kerjasama dengan Bapel Jamkessos Dinas Kesehatan DIY. Penetapan
tarif ini sesuai sebagaimana tencantum dalam Peraturan Gubernur DIY Nomor 47
tahun 2021 tentang Jaminan Kesehatan Semesta.

Besaran tarif yang berlaku untuk kegiatan Pelayanan Homecare adalah sebagai
berikut :
1. Fasilitas Kesehatan Puskesmas
a. Kabupaten Kulon Progo
• Peraturan Bupati Kulonprogo No 46 tahun 2018 tentang Tarif Pelayanan
pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat Kabupaten Kulon Progo
• Tarif pelayanan Homecare :

JASA JASA
NO JENIS LAYANAN RETRIBUSI TARIF
SARANA PELAYANAN
Perawatan luka
1. sederhana 38.838 19.253 58.091 58.100

Perawatan luka
2. 77.988 38.045 116.033 116.000
dengan penyulit
Homecare:
3. • Dokter 27.500 15.600 43.100 43.100
• Paramedis 27.500 7.800 35.300 35.300

• Tarif pemeriksaan laboratorium sederhana :

JASA JASA
NO JENIS LAYANAN RETRIBUSI TARIF
SARANA PELAYANAN
Pemeriksaan gula
1. darah 16.734 4.000 20.734 20.700

Pemeriksaan
2. 20.996 4.000 24.996 25.000
asam urat
Pemeriksaan
3. kolesterol 21.963 4.000 25.963 26.000

b. Kota Yogyakarta
• Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 156 Tahun 2020 tentang
Perubahan Ketiga Atas Peraturan Walikota Nomor 69 Tahun 2013 tentang

6
 Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Di Lingkungan Pemerintah Kota Yogyakarta
• Tarif pelayanan Homecare :

NO JENIS LAYANAN BMHP SARANA JASA TARIF

Tindakan Perawatan Luka

1. 3.210 3.940 3.850 11.000
Sederhana
Tindakan Perawatan Luka
2. dengan Penyulit 8.125 5.525 7.350 21.000

Tindakan Perawatan Luka

3. Bakar dengan 9.235 3.765 7.000 20.000
Debridemen
Pelayanan Perawatan
4. 6.155 10.095 8.750 25.000
Rumah

• Tarif pemeriksaan laboratorium sederhana :

NO JENIS LAYANAN BMHP SARANA JASA TARIF

1. Pemeriksaan gula darah 4.129 3.996 4.375 12.500

2. Peeriksaan kolesterol 7.289 1.811 4.900 14.000

3. Pemeriksaan asam urat 6.599 2.501 4.900 14.000

c. Kabupaten Sleman
• Peraturan Bupati Sleman Nomor 32 Tahun 2020 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Bupati Nomor 29.1 Tahun 2019 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Pada Pusat Kesehatan Masyarakat
• Tarif pelayanan Homecare :
BIAYA TARIF
NO JENIS LAYANAN LAYANAN LAYANAN
Perawatan luka bakar <
1. 71.000,00 71.000,00
10%/Ulkus DM
Perawatan luka bakar 10%-20%
2. tanpa komplikasi 89.500,00 90.000,00

Perawatan luka bakar

3. 128.500,00 129.000,00
dengan komplikasi
Perawatan Kunjungan
4. 20.000,00 20.000,00
Rumah

• Tarif pemeriksaan laboratorium sederhana :

BIAYA TARIF
NO JENIS LAYANAN
LAYANAN LAYANAN
1. Pemeriksaan gula darah 23.500 24.000
2. Pemeriksaan asam urat 26.500 26.000
3. Pemeriksaan kolesterol 26.500 26.000

d. Kabupaten Bantul
• Bupati Bantul DIY Peraturan Bupati Bantul Nomor 69 Tahun 2021 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Bantul Nomor 107 Tahun 2020
tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Pusat
Kesehatan Masyarakat

7
 • Tarif pelayanan Homecare :

UNIT JASA TOTAL

NO JENIS LAYANAN
COST LAYANAN BIAYA
1. Perawatan luka (Perda
lama : medikasi luka)
a. Kecil
19,100 10,400 29,500
b. Sedang
39,000 12,500 51,500
c. Besar 62,100 15,400 77,500
2. Debridement sederhana 30,000 19,000 49,000
3. Debridement kompleks 66,300 62,700 129,000
4. Home Care (per petugas) 20,000 20,000

• Tarif pemeriksaan laboratorium sederhana :

UNIT JASA TOTAL
NO JENIS LAYANAN
COST LAYANAN BIAYA
1. Pemeriksaan gula darah 10.000 5.000 15.000
2. Pemeriksaan asam urat 15.000 5.000 20.000
3. Pemeriksaan kolesterol 20.000 5.000 25.000

e. Kabupaten Gunungkidul
• Peraturan Bupati Gunungkidul No 54 Tahun 2021 tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Bupati Gunungkidul No 22 tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Kesehatan Pada Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Dinas Kesehatan Yang Menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
• Tarif pelayanan Homecare :

NO JENIS LAYANAN TARIF

1. PHN (Homecare) 50.000

2. Perawatan luka ringan 20.000

3. Perawatan luka sedang 25.000

4. Perawatan luka berat 35.000

• Tarif pemeriksaan laboratorium sederhana :

NO JENIS LAYANAN TARIF

1. Pemeriksaan asam urat 20.000

2. Pemeriksaan gula darah 28.000

3. Pemeriksaan kolesterol 15.000

2. Dokter Keluarga
Besaran tarif pelayanan Homecare bagi Dokter Keluarga sesuai dengan tarif
yang tercantum dalam lampiran Perjanjian Kerjasama dengan Bapel Jamkessos
Dinas Kesehatan DIY.
Tarif pelayanan tingkat dasar bagi Dokter Keluarga adalah sebagai berikut :

8
 KETENTUAN KETENTUAN
NO JENIS PELAYANAN KET
PEMBIAYAAN TARIF
Pemeriksaan
1 homevisit/Homecare Rp. 40.000
Indikasi medis
& pengobatan dokter
umum
Pemeriksaan &
2 assessment dokter Indikasi medis Rp. 80.000 Tiap
spesialis pasien/Kunjungan
3 Vital sign & asuhan Rp. 15.000
Indikasi medis
keperawatan
4 Rawat luka diameter Rp. 22.283
Indikasi medis
6-15 cm
5 Rawat luka >15 cm Indikasi medis Rp. 30.533

6 Rp. 20.000 Tiap

Transport petugas Indikasi medis
petugas/Kunjungan
7 Pemeriksaan gula Rp. 13.000
Indikasi medis
darah
8 Pemeriksaan Rp. 21.700
Indikasi medis Tiap pasien
kolesterol
9 Pemeriksaan asam Rp. 19.000
Indikasi medis
urat

3. Tarif Perawatan Luka

a. Besaran tarif perawatan luka sangat dipengaruhi olah derajat dekubitus dan
luas dekubitus, dengan ketentuan sebagai berikut :
• Perawatan luka ringan : perawatan luka kecil, perawatan luka dekubitus
grade I dengan diameter < 6 cm
• Perawatan luka sedang : perawatan luka sederhana, perawatan luka sedang,
perawatan luka dekubitus grade I diameter 6-15
cm, atau dekubitus grade II
• Perawatan luka berat : Perawatan luka dengan penyulit, perawatan luka
dengan komplikasi, perawatan luka grade II
diameter > 15 cm atau perawatan dekubitus grade
3-4

b. Dalam hal tarif perawatan luka sudah termasuk dengan pemakaian Bahan
Medis Habis Pakai (BMHP) yang digunakan saat melakukan perawatan luka

G. Alur Pelayanan

1. Pelayanan Homevisit dan Homecare

a. Otorisasi Data Sasaran.

b. Pelayanan dilaksanakan sesuai ketentuan paket/perencanaan yang
ditetapkan dan telah disetujui oleh Bapel Jamkessos Dinas Kesehatan DIY.

c. Pemilihan jenis layanan menjadi kewenangan sepenuhnya dokter

penanggungjawab Homecare sesuai ketentuan yag berlaku.

9
 d. Kebutuhan sumberdaya manusia, obat dan bahan habis pakai menjadi
kewenangan dokter penanggungjawab Homecare.

e. Seluruh pembiayaan pelayanan diajukan dalam bentuk klaim kepada Bapel

Jamkessos Dinas Kesehatan DIY sesuai standar dan ketentuan yang berlaku.

f. Selama dalam masa perawatan dokter penanggungjawab melakukan

konsultasi kepada Bapel Jamkessos Dinas Kesehatan DIY dalam hal
pembiayaan.

2. Penyerahan perawatan mandiri kepada keluarga

a. Pelayanan ditujukan untuk merawat dan menyembuhkan kondisi kesehatan

pasien serta edukasi keluarga dalam perawatan mandiri.

b. Paska pelayanan Homecare, dokter penanggunggungjawab memberikan

arahan dan menyerahan perawatan pasien kepada keluarga/pendamping.

c. Paska pelayanan Homecare pasien dan keluarga melaksanakan perawatan

mandiri dan berkonsultasi mengenai perkembangan perawatan di rumah
dalam kegiatan RBM secara rutin.

3. Pelaporan pelayanan Homecare dan permintaan pembayaran

a. Dokter penanggungjawab menyusun laporan rangkuman hasil pelayanan

Homecare secara ringkas untuk dilaporkan ke Jamkesos yang dikirimkan
sebagai persyaratan pengajuan pembayaran.

b. Dokter penanggungjawab Homecare mengajukan permintaan pembayaran

dalam bentuk klaim dengan melengkapi dokumen dan foto-foto tindakan.

H. Tata Cara Pengajuan Klaim

1. Puskesmas
a. Melakukan rekapitulasi data penerima manfaat pelayanan Homecare
b. Melakukan pengajuan pembiayaan penerima manfaat pelayanan Homecare
c. Melengkapi berkas-berkas pembiayaan sesuai format klaim terlampir
Puskesmas dan dikirim secara online/offline
2. Dokter Keluarga
a. Melakukan rekapitulasi data penerima manfaat pelayanan Homecare
b. Melakukan pengajuan pembiayaan penerima manfaat pelayanan Homecare
c. Melengkapi berkas-berkas pembiayaan sesuai format klaim terlampir dan
dikirim secara online/offline
3. Ketentuan lain
a. Pengajuan penggantian pembiayaan diajukan paling lambat setiap tanggal 10
(sepuluh) bulan berikutnya.
b. Bapel Jamkessos Dinas Kesehatan DIY melakukan verifikasi klaim
penggantian pembiayaan pelayanan paling lambat 20 (dua puluh) hari kerja
sejak klaim diterima dan dinyatakan lengkap.
c. Bapel Jamkessos Dinas Kesehatan DIY akan membayar ke puskesmas atau
dokter keluarga dalam waktu paling lambat 15 (lima belas) hari kerja setelah

10
 hasil verifikasi klaim diterima dan dinyatakan lengkap oleh Subag Tata
Usaha.
d. Kasus dispute akan dilakukan klarifikasi dan verifikasi ulang.
4. Berkas Administrasi Untuk Mendapatkan Voucher
a. Pelayanan Homevisit
i. Daftar usulan sasaran yang akan dilakukan Homevisit ( Lampiran 1 )
ii. Fotocopy KTP/Akta Kelahiran
iii. Fotocopy KK
iv. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
v. Foto rumah (tampak depan, dalam, dapur, kamar tidur, kamar mandi,
belakang)
vi. Surat pernyataan kebenaran foto rumah
vii. Surat Rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota yang masih
berlaku
b. Pelayanan Homecare
i. Daftar usulan sasaran pelayanan Homecare (Lampiran 8)
ii. Fotocopy KTP/Akta Kelahiran
iii. Fotocopy KK
iv. Surat Rekomendasi dari Dinsos Kab/Kota yang masih berlaku
5. Kelengkapan Berkas Penggantian Pembiayaan
Berkas pengajuan penggantian pembiayaan yang di perlukan dalam proses
verifikasi klaim pelayanan Homevisit maupun Homecare adalah dalam bentuk
softcopy hasil scanning/ foto berkas yaitu:
a. Pelayanan Homevisit
i. Surat permohonan penggantian biaya pelayanan Homevisit (Lampiran 2)
ii. Surat rekomendasi dokter untuk Homevisit (Lampiran 3)
iii. Bukti pelayanan Homevisit yg di TTD dokter penanggung jawab dan pasien
(Lampiran 4)
iv. Rekap biayan pelayanan Homevisit (Lampiran 5)
v. Voucher pelayanan Homevisit (Lampiran 6)
b. Pelayanan Homecare
i. Permohonan penggantian pembiayaan (Lampiran 7)
ii. Surat Persetujuan/Inform Consent (Lampiran 9)
iii. Data hasil pelayanan Homecare (Lampiran 10)
iv. Surat pernyataan tidak double biaya (Lampiran 11)
v. Data tagihan pembiayaan pelayanan Homecare (Lampiran 12)
vi. Foto pelayanan Homecare
vii. Identitas pasien (KTP/KK) dengan mencantumkan nomor telepon
pasien/keluarga
viii. Voucher pelayanan Homecare

I. Pembayaran Klaim
Mekanisme pembayaran klaim dilakukan sesuai dengan prosedur yang sudah di
tetapkan.

11
 DIAGRAM ALUR PELAKSANAAN PELAYANAN HOMECARE

Data Usulan
Sasaran Dikirim ke Bapel
Jamkessos
Dilampiri :
a. Fotocopy KTP/Akta
Kelahiran
b. Fotocopy KK
c. SKTM
Diterbitkan voucher
d. Foto rumah
e. Surat pernyataan pelayanan homevisit
kebenaran foto
rumah
f. Surat Rekomendasi
dari Dinsos Kab/Kota Lampiran homevisit :
yang masih berlaku a. Surat permohonan penggantian
utk keg homevisit biaya pelayanan homevisit
b. Surat rekomendasi dokter untuk
Homevisit homevisit
c. Bukti pelayanan homevisit yg di TTD
dokter penanggung jawab
d. Rekap biayan pelayanan homevisit
e. Voucher pelayanan homevisit

Dilampiri :
a. Usulan sasaran
pelayanan Homecare Data terpilih
b. Fotocopy KTP/Akta sebagai sasaran
Kelahiran Dikirim ke Bapel
pelayanan
c. Fotocopy KK Jamkessos
d. Surat Rekomendasi dari Homecare
sebagai
Dinsos utk keg Homecare
re Homecare pengajuan klaim
pelayanan
homevisit

Diterbitkan voucher Dikirim ke Bapel

pelayanan Homecare Jamkessos

Homecare
a. Permohonan
penggantian pembiayaan Dikirim ke Bapel
b. Form Usulan Sasaran Jamkessos
c. Bukti pelayanan
Homecare yang di TTD sebagai
oleh Puskesmas/dokkel pengajuan klaim
d. Surat pernyataan tidak pelayanan
double biaya
e. Data hasil pelayanan Homecare
Homecare(resume medis)
f. Surat Inform Consent
g. Billing pelayanan
Puskesmas/Dokkel
h. Formulir rekap pasien
i. Foto pelayanan
Homecare
j. Identitas pasien
(KTP/KK)
k. Voucher pelayanan
Homecare

13
 Lampiran 1

FORM USULAN SASARAN KEGIATAN PELAYANAN HOMEVISIT

ALAMAT JENIS ALAT

NO NAMA NIK UMUR DIAGNOSA KETERANGAN
LENGKAP KELAMIN BANTU
JL Teluk Bayur
Kursi
No.1 RT.13 RW09 25 Cerebral Aktiftas sangat
1 Leoni 3403105609820002 Perempuan Roda
Ngestiharjo Tahun Palsy terbatas
Adaftif
Kasihan Bantul
2 Dst….

Pimpinan Puskesmas/Dokkel

.................... ……….
NIP ....................

14
 Lampiran 2

KOP SURAT PUSKESMAS/DOKTER KELUARGA

Nomor : ..., ... 20...

Lampiran :
Hal : Permohonan Penggantian Pembiayaan Pasien

Yth. KEPALA BAPEL JAMKESSOS

DINAS KESEHATAN DIY
Jl. Prof.Dr. Sardjito nomor 5,
Cokrodiningratan, Jetis
Di –
Yogyakarta

Berdasarkan Petunjuk Teknis Pelayanan pelayanan Homecare di DIY bersama

ini kami sampaikan bahwa Puskesmas/ Dokter Keluarga.................... telah
memberikan pelayanan Homevisit pada bulan ....... sebanyak .................... orang
dengan total biaya sebesar Rp. .................... (....................)
Terlampir kami sampaikan:
a. Surat rekomendasi dokter untuk Homevisit
b. Bukti pelayanan homevisit yg di TTD dokter penanggung jawab
c. Rekap biayan pelayanan Homevisit
d. Voucher pelayanan Homevisit

Seluruh klaim tersebut belum pernah diajukan pada program apapun dan belum
dibayarkan oleh penerima manfaat.
Pembayaran klaim tersebut dapat dikirim ke Puskesmas/Dokter Keluarga dengan
Nomor rekening : .................... Atas nama : .................... Nama bank, cabang dan
alamat : ....................
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Saudara kami mengucapkan terima kasih.

Pimpinan Puskesmas/Dokkel

.................... ……….
NIP ....................

15
 Lampiran 3

SURAT REKOMENDASI DOKTER HASIL HOMEVISIT

Nama :
NIK :
Tempat/Tangal Lahir : Umur :......Tahun
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pekerjaan :
Jenis Homecare : Decubitus/Katastropik/Psikotik/Senior / Paliatif
Jenis Disabilitas : Fisik/Intelektual/Mental/Sensorik/Lain-lain )*
Alat Bantu Kesehatan :
Nomor Hp/Telepon :
Tanggal Periksa :
Riwayat Penyakit Saat ini :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Apakah berhubungan dengan
kecelakaan?(Untuk disabilitas) : Ya, Tanggal… Tidak
Pemeriksaan Fisik :
(Termasuk Vital Sign)
Diagnosa :
Pengobatan Sekarang :
Rencana Terapi/Tatalaksana :
KIE : Hp/Telepon
Penilaian kebutuhan Homecare: Tidak memerlukan Homecare
Nomo Memerlukan Homecare rutin

Saya, sebagai Dokter melaksanakan Homevisit, sesuai prosedur dan bertanggung jawab.

Yogyakarta,
Yang bertanggungjawab

(……………………….………..…………..)
Nama Dokter, tanda tangan dan stempel

16
 Lampiran 4

REKAP HASIL PELAYANAN HOMEVISIT

PUSKESMAS/DOKTER KELUARGA: ………….

BULAN………….

RESUME MEDIS TTD

ALAMAT
NO TANGGAL NAMA NIK SASARAN
LENGKAP
HASIL TINDAK
DIAGNOSA
PEMERIKSAAN LANJUT

Pimpinan Puskesmas/Dokkel

.................... ……….
NIP ....................

17
 Lampiran 5

REKAP BIAYA PELAYANAN HOMEVISIT

JUMLAH
TANGGAL NO TINDAK BIAYA PELAYANAN
TOTAL BIAYA
NO NAMA PASIEN DIAGNOSA
PERIKSA VOUCHER LANJUT
Dokter Perawat

1. 17 Agustus 2022
2.
3.
TOTAL BIAYA

Pimpinan Puskesmas/Dokkel

.................... ……….
NIP ....................

18
Lampiran 6

19
 Lampiran 7

KOP SURAT PUSKESMAS/DOKTER KELUARGA

Nomor : ..., ... 20...

Lampiran :
Hal : Permohonan Penggantian Pembiayaan Pasien

Yth. KEPALA BAPEL JAMKESSOS

DINAS KESEHATAN DIY
Jl. Prof.Dr. Sardjito nomor 5,
Cokrodiningratan, Jetis
Di –
Yogyakarta

Berdasarkan Petunjuk Teknis Pelayanan pelayanan Homecare di DIY bersama

ini kami sampaikan bahwa Puskesmas/ Dokter Keluarga.................... telah
memberikan pelayanan Homecare pada bulan ....... sebanyak .................... orang
dengan total biaya sebesar Rp. .................... (....................)
Terlampir kami sampaikan:
a. Bukti pemeriksaan pelayanan Homecare
b. Rekap pembiayaan pelayanan Puskesmas/Dokkel
c. Formulir rekap pasien
d. Formulir bukti pelayanan yang memuat rekapitulasi kunjungan pasien yang
ditandatangani pasien.
e. Softcopy rekapitulasi kunjungan pasien dalam bentuk Microsoft Excel.
f. Foto setiap pelaksanaan Homecare
g. Kelengkapan administrasi pasien serta Identitas penerima manfaat dengan
mencantumkan nomor telpon pasien/keluarga dan Kelengkapan pendukung
medis lain, yaitu resep dan hasil laboratorium.

Seluruh klaim tersebut belum pernah diajukan pada program apapun dan belum
dibayarkan oleh penerima manfaat.
Pembayaran klaim tersebut dapat dikirim ke Puskesmas/Dokter Keluarga dengan
Nomor rekening : .................... Atas nama : .................... Nama bank, cabang dan
alamat : ....................
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Saudara kami mengucapkan terima kasih.

Pimpinan
Puskesmas/Dokkel

....................……….
NIP ........................

20
 Lampiran 8

FORM USULAN SASARAN KEGIATAN HOMECARE

JENIS LAYANAN
NO NAMA NIK ALAMAT LENGKAP UMUR DIAGNOSA ALAT BANTU
KELAMIN HOMECARE

JL Teluk Bayur No.1

25 Kursi Roda Decubitus
1 Jamkes 3403105609820002 RT.13 RW09 Ngestiharjo Perempuan CP
Tahun Adaftif Grade 2
Kasihan Bantul

2 Dst….

Pimpinan Puskesmas/Dokkel

.................... ……….
NIP ....................

21
 Lampiran 9

SURAT PERSETUJUAN/INFORM CONSENT

Yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama :
NIK :
Tempat/Tangal Lahir : Umur :......Tahun
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :

Nomor Hp/Telepon :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya

TELAH BERSEDIA
Untuk diteruskan : Perawatan Home care
Untuk dilakukan : Tindakan Medik berupa....
Terhadap:
Diri sendiri Istri Suami
Anak Orang Tua Lainya
Nama :
Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya :
a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko, serta kemungkinan –
kemungkinan yang timbul, apabila :
- tidak dilakukan perawatan dan pengobatan home care,
- dihentikan rawat home care
- tidak dilakukan tindakan medik berupa....
b. Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh dokter,
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri saya TETAP MENOLAK anjuran dari dokter
tersebut.

Catatan :
Yogyakarta,
*) Coret yang tidak sesuai Yang bertanggungjawab

(…………..………..…………..)
tanda tangan dan nama jelas

22
 Lampiran 10

DATA HASIL PELAYANAN HOMECARE

PUSKESMAS/DOKTER KELUARGA: ………….

BULAN………….

RESUME MEDIS TTD

NO TANGGAL NAMA NIK ALAMAT LENGKAP HASIL TINDAK SASARAN
DIAGNOSA
PEMERIKSAAN LANJUT

Yogyakarta,……..
Kepala Puskesmas/Dokel

………………………….

23
 Lampiran 11

SURAT PERNYATAAN TIDAK DOUBLE BIAYA

Yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama :
NIK :
Tempat/Tangal Lahir : Umur :......Tahun
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :

Nomor Hp/Telepon :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya pasien dibawah ini
Nama :
NIK :
Tempat/Tangal Lahir : Umur :......Tahun
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :

Nomor Hp/Telepon :

Saya, sebagai Dokter Penanggung Jawab Pasien telah menyatakan sesungguhnya bahwa pasien
tersebut diatas telah diberikan perawatan dan pengobatan home care serta tidak ada double
pembiayaan dari program atau dana lain
Yogyakarta,
Yang menyatakan

(……………………..…………..)
tanda tangan dan nama jelas

24
 Lampiran 12

DATA TAGIHAN PELAYANAN HOMECARE

BIAYA DOKTER BIAYA PERAWAT PERAWATAN LUKA BIAYA PENUNJANG

TANGGAL NAMA NOMOR TOTAL
NO DIAGNOSA JML PEMERIKSAAN JML BIAYA JML BIAYA GULA KOLES AS
PERIKSA PASIEN VOUCHER TRANSPORT TRANSPORT BIAYA
KUNJ PENGOBATAN KUNJ PERAWAT PERAWATAN DARAH TEROL URAT

Yogyakarta,……..
Kepala Puskesmas/Dokel

………………………….
NIP…………………….

25
 Lampiran 13
Voucher Homecare Tampak Depan dan Belakang

26