RUJUKAN PASIEN KELUAR Karawang :……………………………………..

RUMAH SAKIT TS Yth,

Bagian :…………………………………………..
RS :…………………………………………..
RSU Proklamasi Jarak tempuh :………………………………...

Ketersediaan fasilitas RS tujuan :

Petugas penerima telepon RS tujuan :
Dengan hormat
Dengan ini kami kirimkan pasien untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya
Nama :
Nomor Rekam Medis :
Tgl. Lahir/Umur :
Alamat :
RINGKASAN KLINIS PASIEN
Alasan merujuk
□ Klinis : ………………………………………
□ Non Klinis : □ Tidak ada tempat di ICU □ Ruangan rawat inap penuh
□ Permintaan pasien/keluarga □ Lain-lain……………………………………………
Diagnosa medis : 1. ……………………………………….. 3. …………………………………………………...
2. ……………………………………….. 4. …………………………………………………….
Kondisi pasien saat ini :
Tanda-tanda vital :
TD : ………………….mmHg N : ……………….X/menit, regular/irreguler
RR : ………………….X/menit S : ……………….C SpO2 : ……………………….%
Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : ………………………………………………….. GCS : ………………………………………………….
Temuan yang signifikan : ……………………………………………………………………………………………….
Kondisi selama transfer : □ Stabil □ Resusitasi □ Meninggal
Pemeriksaan penunjang yang signifikan :
□ Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
□ Radiologi : ………………………………………………………. □ Lain- lain : ………………………………….
Pengobatan yang telah diberikan :
1. Alergi : □ Tidak □ Iya , ………………………………………………………………………………
2. Pengobatan :
1. ………………………………………………….. 4. …………………………………………………………..
2. ………………………………………………….. 5. …………………………………………………………..
3. ………………………………………………….. 6. …………………………………………………………..
Tindakan yang telah dilakukan :
□ Tidak ada
□ Ada : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
Keluarga pasien Dokter yang merujuk

(…………………………………….) (…………………………………….)
Nama dan tanda tangan Nama dan Tanda tangan

Serah Terima Pasien

Petugas yang merujuk

Tanda Tangan dan Cap

……………………………………………………………….. ………………………………………………………………….
Pasien diterima Petugas jaga Tanda Tangan dan Cap

…….…………………………………………………………. ……………………………………………………………………