KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN PERUBAHAN IDENTITAS PENGURUS WAJIB PAJAK BADAN
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
(Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah pengurus)

I. PENGURUS
1. Nama

Gelar Depan Gelar Belakang

2. Tempat/Tanggal lahir (tgl-bln-thn) /

3. Posisi dalam Badan

4. Kebangsaan Indonesia NIK:

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/KITAP:

5. Nomor Telepon/ Telepon Seluler

(handphone )

6. Surel (email )

II. PENGURUS

1. Nama

Gelar Depan Gelar Belakang

2. Tempat/ Tanggal lahir (tgl-bln-thn) /

3. Posisi dalam Badan

4. Kebangsaan Indonesia NIK:

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/KITAP:

5. Nomor Telepon/ Telepon Seluler

(handphone )

6. Surel (email )

KEDIRI , tanggal 29 NOVEMBER 2022

Pemohon,

JUNAIDI
DIREKTUR
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN PERUBAHAN IDENTITAS ANGGOTA BENTUK KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION )
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
(Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah anggota KSO/JO)

I. ANGGOTA KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION )

1. Nama

2. Negara Kedudukan Indonesia NPWP:

Negara: ……………………………………………………………………..
3. Persentase Bagian Bagi Hasil KSO/ JO % (persen)

II. ANGGOTA KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION )

1. Nama

2. Negara Kedudukan Indonesia NPWP:

Negara: ……………………………………………………………………..
3. Persentase Bagian Bagi Hasil KSO/ JO % (persen)

III. ANGGOTA KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION )

1. Nama

2. Negara Kedudukan Indonesia NPWP:

Negara: ……………………………………………………………………..
3. Persentase Bagian Bagi Hasil KSO/ JO % (persen)

IV. ANGGOTA KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION )

1. Nama

2. Negara Kedudukan Indonesia NPWP:

Negara: ……………………………………………………………………..

3. Persentase Bagian Bagi Hasil KSO/ JO % (persen)

KEDIRI , tanggal 29 NOVEMBER 2022

Pemohon,

JUNAIDI
DIREKTUR