KEMENTERIAN , RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
PROGRAM PASCA SARJANA
Alamat: Jl. Imam Bonjol Pontianak 78124 Telp. (0561) 571512, Fax (0561) 571513
Website: http//www.ekonomi.untan.ac.id, Email: pasca_mmuntan@yahoo.com

FORMULIR CALON MAHASISWA

PROGRAM STUDI MM FE UNTAN
TAHUN AJARAN 20…./20….. ( GAZAL / GENAP )

NOMOR URUT CALON MAHASISWA :

NAMA LENGKAP : ..................................................................................
TEMPAT TINGGAL LAHIR : ..................................................................................
JENIS KELAMIN : ..................................................................................
AGAMA : ..................................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR
 FAKULTAS : ..................................................................................
 JURUSAN : ..................................................................................
 INDEKS PRESTASI KUMULATIF : ..................................................................................
 PERGURUAN TINGGI : ..................................................................................
 TAHUN LULUS : ..................................................................................
INSTANSI / PERUSAHAAN
PENGALAMAN KERJA
INTANSI JABATAN MASA KERJA

MENGIKUTI PROGRAM INI ATAS BIAYA : * SENDIRI

* SPONSOR
ALAMAT KANTOR : …………………………………………………
TLP : …………………………………………………
ALAMAT RUMAH : …………………………………………………
TLP : …………………………………………………
HP : …………………………………………………
EMAIL : …………………………………………………
KELAS YANG AKAN DITEMPUH : * REGULER A
* REGULER B ( KELAS A )
* REGULER B ( KELAS B )
KONSENTRASI YANG DIMINATI : * MANAJEMAN SUMBER DAYA MANUSIA
* MANAJEMAN KEUANGAN
Pas Photo * MANAJEMAN PEMASARAN
Pas
Photo
3x4
3x4 PONTIANAK,…………………..20….
CALON MAHASISWA

(……………………….)