FRM.Rev.01 11/VII/2022 FRM.Rev.

01 11/VII/2022
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS CIEMAS UPTD PUSKESMAS CIEMAS
JL.Raya Ciemas RT 05/RW 01 Desa Ciemas, Kec.Ciemas JL.Raya Ciemas RT 05/RW 01 Desa Ciemas, Kec.Ciemas
Kab.Sukabumi. Kode Pos. 43177 Kab.Sukabumi. Kode Pos. 43177
PERMINTAAN LABORATORIUM PERMINTAAN LABORATORIUM
Nama Pasien : .................................. L/P Umur : ……………… Hari/Bln/Th Nama Pasien : .................................. L/P Umur : ……………… Hari/Bln/Th
No RM : .................................. Alamat : ……………….…………….……. No RM : .................................. Alamat : ……………….…………….…….
Dokter Pengirim : ................................... Diagnosis : ………………………..………... Dokter Pengirim : ................................... Diagnosis : ………………………..………...
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
 Hemoglobin  Glukosa Puasa  Hemoglobin  Glukosa Puasa
 Golongan Darah  Glukosa Sewaktu  Golongan Darah  Glukosa Sewaktu
 Rhesus  Glukosa 2 Jam PP  Rhesus  Glukosa 2 Jam PP
 Kolesterol Total  Kolesterol Total
 Asam Urat  Asam Urat
MIKROBIOLOGI IMUNOSEROLOGI MIKROBIOLOGI IMUNOSEROLOGI
 BTA Sputum  HIV  BTA Sputum  HIV
 Malaria  Sipilis  Malaria  Sipilis
 HbsAg  HbsAg
 RT Antigen Covid-19  RT Antigen Covid-19
 NS1  NS1
 IgG/IgM anti dengue  IgG/IgM anti Dengue
 Widal  Widal
URINALISA LAIN-LAIN URINALISA LAIN-LAIN
 Urin Rutin  IVA Test  Urin Rutin  IVA Test
 Protein Urin  Tes Lakmus Ketuban  Protein Urin  Tes Lakmus Ketuban
 Tes Kehamilan  ……………………………………  Tes Kehamilan  ……………………………………
Catatan : Catatan :
 Hasil dikirim ke dokter  Hasil dikirim ke dokter
 Hasil diambil pasien  Hasil diambil pasien
Ciemas, ……………..………..20…….. Ciemas, ……………..………..20……..

(……………………………………………..) (……………………………………………..)