KOP PUSKESMAS

_____________________________________
SURAT KETERANGAN DOKTER
No. …….. /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar telah diperiksa kesehatannya dan yang bersangkutan dinyatakan :

CAKAP / TIDAK CAKAP untuk keperluan MENDAFTAR PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN (PPK).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

KET :
1. Tekanan Darah :
2. Nadi :
3. Suhu :
4. Respirasi :
5. Kadar Gula Darah :
6. Kolesterol :
7. Berat Badan :
8. Tinggi Badan :
9. Golongan Darah :

Sintang, …………………………. 2022

Dokter Pemeriksa,

dr ………………………….