DPT CAMPAK NO. NAMA PASIEN SEX TANGGAL KUNJUNGAN JAMINAN PEMERIKSAAN FISIK HBO BCG POLIO 1 DPT 1 POLIO 2 DPT 2 POLIO 3 DPT 3 POLIO 4 IPV CAMPAK TT CATIN TT BUMIL NO ALAMAT COMBO BOSTER KETERANGAN KARTU LAHIR KK/NIK/NO. BPJS L P B L D L BPJS UMUM TB BB LK L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5