BIODATA PESERTA

KEMAH BELA NEGARA NASIONAL 2022

KWARTIR DAERAH 03 GERAKAN PRAMUKA SUMATERA BARAT

KWARTIR CABANG
NAMA LENGKAP
NO. KTA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
AGAMA FOTO
ALAMAT

HP/WA
UKURAN BAJU

PENDIDIKAN FORMAL
JENJANG INSTANSI KAB/KOTA TAHUN LULUS KET

KEPRAMUKAAN
SIAGA TAHUN : JUMLAH POIN SKU : JUMLAH TKK :
PENGGALANG TAHUN : JUMLAH POIN SKU : JUMLAH TKK :
PENEGAK TAHUN : JUMLAH POIN SKU : JUMLAH TKK :
PANDEGA TAHUN : JUMLAH POIN SKU : JUMLAH TKK :

VAKSINASI
DOSIS 1 TANGGAL : NO. SERTIFIKAT :
DOSIS 2 TANGGAL : NO. SERTIFIKAT :
DOSIS 3 TANGGAL : NO. SERTIFIKAT :

RIWAYAT PENYAKIT
ASMA YA TIDAK
EPILEPSY YA TIDAK
JANTUNG YA TIDAK
PARU-PARU YA TIDAK
……… YA TIDAK

TTD

(NAMA LENGKAP)

*BERKAS PENDAFTARAN
1. KETERANGAN AKTIF GUGUS DEPAN
2. SURAT REKOMENDASI DARI KWARCAB
3. ASURANSI & SURAT KETERANGAN SEHAT
4. SERTIFIKAT VAKSIN
5. FOTOKOPI KTA

DIKIRIM DALAM BENTUK PDF

VIA EMAIL : KWARDASUMBAR03@GMAIL.COM