SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ESMELIA Br PANJAITAN (Ny. Alm. Pangarbis Pane)

NIK : 1271215403470002
Tempat/Tgl Lahir : Tapanuli Utara, 14-03-1947
Agama : Kristen
Pekerjaan: : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl Setia Budi Gg Sehati No 18 Medan

2. Nama : MARKADIM PANE (Ahli Waris Alm. Daulat Pane)

NIK : 1271210507580001
Tempat/Tgl Lahir : Buluduri, 05-07-1958
Agama : Kristen
Pekerjaan: : Pensiunan PNS
Alamat : Jl Setia Budi Gg Cendana No 10 Medan

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menyerahkan tanah berukuran 3 × 250 Meter
untuk keperluan Pembangunan Jalan yang akan di Rabat Beton, yang terletak di batas
tanah kami berdua di Dusun Buluduri Toruan Desa Lumban Ruhap Kecamatan
Habinsaran Kabupaten Toba Samosir .

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat untuk dipergunakan seperlunya.

Medan, 26 November 2018

Kami yang menyatakan:

1. ESMELIA BR PANJAITAN ( )

2. MARKADIM PANE ( )