DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UPTD PUSKESMAS CIHERANG

Jl.Raya Bandung Km. 8 Kec. Karangtengah 43281

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Hj. Ai Kusmiati.,A.Md.Keb
Alamat Rumah : Jl. Raya Bandung KM 5 Kp. Hegarmanah RT 006/003 Desa
Hegarmanah Kecamatan Karangtengah
Alamat Praktik : Jl. Raya Bandung KM 5 Kp. Hegarmanah RT 006/003 Desa
Hegarmanah Kecamatan Karangtengah

Menyatakan dengan sesungguhnya akan melaporkan hasil pelayanan KIA kepada

UPTD Puskesmas Ciherang setiap bulannya. Demikian saya buat pernyataan ini
Untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Mengetahui
Cianjur,01 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIHERANG Yang Membuat Pernyataan

dr. I. MADE SETIAWAN. Hj. Ai Kusmiati.,A.Md.Keb

NIP. 197220822 200212 1 005 NIP . 19690420 199103 2 006