020922 23.54 Intpel/akademik.umm.ac.idlregmabalpemyataan-mahasiswa/2217311 him!
Surat Pernyataan Mahasiswa
Universitas Muhammadiyah Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
‘Nama Lengkap Baig Yunia Harlin Indarti
NIM 202210641011055
Tempat, Tanggal Lahir Praya, 26 Juni 2000
Alamat Asal + Dusun Jantuk Desa Mantang Rt. Rw. Dsn. Jantuk Ds, Mantang Kee. Batukliang,
Alamat di Malang Jalan Sunan Muria 8 No D-14
Fakultas/Program Studi Fakultas limu Kesehatan / Pendidikan Profesi Fisioterapis,
Pekerjaan (ika ada)
Status Perkawinan Belum Kawin
Nama Ayah Lalu Harjadinata / 5202030107650155
Nama Ibu Baiq Masdiana Lindawati /$202037001750001
Nama Wali + Lalu Harjadinata /$202030107650155
Alamat Wali Dusun Jantuk Desa Mantang,
Pekerjaan Wali 2 Pegawai Negeri Sipil
Telp/No. Hp Wali + 081907363755
Dengan ini saya menyatakan:
1. Bersedia mematuhi semua ketentuan administrasi akademik dan administrasi keuangan sebagaimana yang ditentukan
oleh Universitas Muhammadiyah Malang.
. Bersedia mematuhi semua peraturan disiplin mahasiswa dan peraturan pembinaan kemahasiswaan di lingkungan
Universitas Muhammadiyah Malang.
3. Bersedia mematuhi tata tert etika berbusana / berpenampilan, etika penggunaan media sosial dan tidak berambut
sgondrong.
4, Bersedia mematuhi segala ketentuan berkenaan dengan pelaksanaan hak dan kewajiban sebagai mahasiswa Universitas
‘Muhammadiyah Malang,
Bersedia menjaga kewibawaan dan nama baik almamater Universitas Muhammadiyah Malang,
6. Bersedia dibetikan sanksi teguran, skorsing dan pemberhentian dengan tidak hormat sesuai peraturan yang berlaku di
Universitas Muhammadiyah Malang apabila dikemudian hari melakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya,
Metyduiui, Malang, 02-09-2022
Or: ali, ‘yang Menyatakan
materai
Rp.10000
\
Laud pO tnako
Keterangan :
1. Setelah ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- berkas tersebut diunggah ulang ke website
https://akademik.umm.ac.id Menu Cetak.
2. Khusus bagi calon mahasiswa baru Fakulas Kedokteran, sclain mengunggah kembali berkas tersebut juga wajib
‘menyerahkan berkas Surat Pernyataan asli ini ke Biro Administrasi Akademik pada saat her-registrasi atau terakhir
tanggal 16 Agustus 2022
hitos/iakademik.umm.ac.idfregmabalpemyataen-mahasiswal2217311 hint n