No.

Dokumen FM-LAKK

LAPORAN AWAL KECELAKAAN KERJA Revisi 0.2

Tgl. Berlaku 22/02/2020

NO. REGISTER : 241/D300-15904/300/2022

PROYEK : Pembangunan Sistem Polder Kamal (Pompa dan Pintu Air serta Kelengkapannya)

WAKTU KECELAKAAN : 11/11/2022 15:30

LOKASI KECELAKAAN : Lantai Dasar Rumah Pompa

JUMLAH KORBAN : Tidak Ada

KATEGORI KECELAKAAN

☑Near Miss / NM ☐Restricted Work Case / RWC ☐Fatality / FAT ☐Property Damage / PD
☐First Aid Case / FAC ☐Loss Time Injury / LTI ☐Environmental Damage / ED ☐LWC
☐Medical Treatment Case / MTC
IDENTITAS KORBAN
No Nama Korban Kategori Kecelakaan Status Korban Lama Waktu Bekerja Alamat

Data tidak ditemukan.

DESKRIPSI KECELAKAAN
Pada hari Jumat, Tanggal 11 November 2022 pukul 15.30 WIB terjadi nearmiss terjatuhnya material kayu bekisting ukuran 4 cm x 6 cm sepanjang 120 cm dari
lantai dua ke lantai satu dengan ketinggian 7,5 meter. Awal saat kejadian tenaga kerja mandor mulyono melakukan pembongkaran bekisting plat lantai 3 rumah
pompa. Pekerjaan dilakukan dari pukul 08.00 WIB setelah pelaksanaan daily toolbox talk yang dihadiri oleh semua tenaga kerja Mandor Mulyono. Pekerjaan
diawasi langsung oleh Rustoyo kepala tukang Mandor Mulyono.Material bekisting yang dibongkar ditumpuk di lantai 2 kemudian dilanjutkan penurunan ke lantai
satu/lantai mezzanine menggunakan mobile crane. Saat melakukan pelepasan/pembongkaran kayu support bekisting, kayu tersebut terjatuh hampir menimpa
tenaga kerja yang melintas di lantai satu. Dari kejadian tersebut tidak ada korban jiwa dan kerugian property.

TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN

Melakukan penghentian pekerjaan sementara, menambah luas polinet dan yang terakhir adalah menambah luas safety line di lantai satu dan rambu keselamatan
(awas barang terjatuh dari atas dan awas ada pekerjaan diatas kepala)

Dibuat Oleh, Disetujui oleh,

HSE Officer Project Manager

( SUMANTRI PANJIWIJOYO ) ( AGUS SETYO RAHARJO )