LAMPIRAN III

FORMAT SURAT PERNYATAAN

PPPK TENAGA KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...........................................
Tempat,tanggal lahir : ...........................................
No. KTP : ...........................................
Alamat : ...........................................
Nomor telepon : ...........................................

menyatakan bahwa saya :

1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai ASN/Anggota TNI/Polri/pegawai swasta;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

Apabila dikemudian hari terdapat pernyataan saya yang tidak sesuai, saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan sesuai peraturan yang berlaku.

......................., ............................ 2022

Hormat saya,
E-Materai
ttd
10.000
Nama pelamar