PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Dokumen : SOP/UKP/LAB/085

SOP No.Revisi : 01
Tanggal Terbit : 6 Januari 2022

Halaman : 1/3

dr. Renny Lo
UPT PUSKESMAS
SENTOLO I
NIP. 19670522 200604 2 005

1. Pengertian Permintaan pemeriksaan laboratorium adalah langkah-langkah yang

dilakukan oleh dokter/perawat/bidan untuk mengisi formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium agar dalam mempersiapkan
pengambilan spesimen tidak terjadi kesalahan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah yang dilakukan oleh
dokter/perawat/bidan untuk mengisi formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium agar dalam mempersiapkan pengambilan
spesimen tidak terjadi kesalahan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sentolo I No. 002/Tahun
2022 tentang Pelayanan Laboratorium.
4. Referensi Permenkes RI No 43 tahun 2013 tentang cara Penyelenggaraan
Laboratorium Klinik yang Benar.
5. Langkah- 5. 1. Petugas (dokter/perawat/bidan) melakukan pemeriksaan
langkah pada pasien.
5. 2. Petugas (dokter/perawat/bidan) menjelaskan kepada pasien
pemeriksaan laboratorium yang diperlukan untuk menunjang
diagnosa pasien.
5. 3. Petugas (dokter/perawat/bidan) mengisi formulir permintaan
laboratorium.
5. 4. Petugas (dokter/perawat/bidan) mengisi data-data pasien :
nama, umur, alamat, no RM.
5. 5. Petugas (dokter/perawat/bidan) mengisi jenis jaminan pasien
(Umum/PBI/Non PBI/Jamkesda).
5. 6. Petugas (dokter/perawat/bidan) mengisi tanggal
pemeriksaan
5. 7. Petugas (dokter/perawat/bidan) mengisi poli/ruang dimana
pasien dirawat.
5. 8. Petugas (dokter/perawat/bidan) mengisi diagnosa pasien
5. 9. Petugas (dokter/perawat/bidan) mengisi jenis pemeriksaan
yang diminta oleh dokter.
5. 10. Petugas (dokter/perawat/bidan) menyerahkan form
permintaan pemeriksaan laboratorium yang sudah diisi
lengkap kepada pasien/petugas laboratorium.

1/2
6. Bagan Alir

7. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli KIA
3. Poli GIGI
4. Poli Batuk
5. UGD
8. Dokumen Form permintaan pemeriksaan laboratorium.
terkait

2/2
Historis perubahan
NO Dokumen Yang Dirubah Perubahan dokumen Mulai berlaku

1. Tata naskah lama Tata naskah terbaru 1 Febr 2018

2. No SOP : No SOP : 1 Febr 2018

SPO/8.1.1.1/LAB/024 SOP/UKP/LAB/043
3. Kebijakan : Kebijakan : 1 Febr 2018
SK Kepala UPTD Puskesmas Surat Keputusan Kepala
Sentolo I No. 8.1.1.1/009 Th UPTD Puskesmas Sentolo I
2015 No. 030/Tahun 2018
tentang Pelayanan
Laboratorium
4. Refrensi : Refrensi : 1 Febr 2018
Pedoman Praktek Laboratorium Permenkes RI No 43 tahun
Yang Benar, Direktorat Jendral 2013 tentang cara
Bina Pelayanan Medik. Penyelenggaraan
Direktorat Bina Pelayanan Laboratorium Klinik yang
Penunjang Medik tahun 2004.. Benar.
5. Judul: Judul: 6 Januari 2022
Pengisian Form Permintaan Permintaan Pemeriksaan
Pemeriksaan Laboratorium laboratorium
6. Kebijakan: Kebijakan: 6 Januari 2022
Surat Keputusan Kepala UPTD Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Sentolo I No. UPT Puskesmas Sentolo I
030/Tahun 2018 tentang No. 002/Tahun 2022
Pelayanan Laboratorium tentang Pelayanan
Laboratorium.

3/2
 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Dokumen : SOP/UKP/LAB/085

No.Revisi : 01
Daftar
Tanggal Terbit : 6 Januari 2022
Tilik
Halaman : 1/3

dr. Renny Lo
UPT PUSKESMAS
SENTOLO I
NIP. 19670522 200604 2 005

Unit : Laboratorium
Nama Petugas :
Tgl pelaksanaan:

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1. Petugas (dokter/perawat/bidan)
melakukan pemeriksaan pada
pasien.
2. Petugas (dokter/perawat/bidan)
menjelaskan kepada pasien
pemeriksaan laboratorium yang
diperlukan untuk menunjang
diagnosa pasien.
3. Petugas (dokter/perawat/bidan)
mengisi formulir permintaan
laboratorium.
4. Petugas (dokter/perawat/bidan)
mengisi data-data pasien : nama,
umur, alamat, no RM.

5. Petugas (dokter/perawat/bidan)
mengisi jenis jaminan pasien
(Umum/PBI/Non PBI/Jamkesda).

6. Petugas (dokter/perawat/bidan)
mengisi tanggal pemeriksaan

7. Petugas (dokter/perawat/bidan)
mengisi poli/ruang dimana pasien
dirawat.

8. Petugas (dokter/perawat/bidan)
mengisi diagnosa pasien

9. Petugas (dokter/perawat/bidan)
mengisi jenis pemeriksaan yang
diminta oleh dokter.

4/2
10. Petugas (dokter/perawat/bidan)
menyerahkan form permintaan
pemeriksaan laboratorium yang
sudah diisi lengkap kepada
pasien/petugas laboratorium.
Jumlah

Compleance Rate……..

Kulon Progo,
Pelaksana/Auditor

5/2