J No.

I J
Bidang Pekerjaan Umum
Checklist Persyaratan
Sertifikat Layak Fungsi
Kelas 8 : Bangunan Non-rumah tinggal jumlah lantai S 8 Lantai;
Rumah Tinggal Pemugaran Cagar Budaya Golongan A
Baru/Perpanjang/Legalisasi/Salinan (Pilih salah satu)

Kewenangan UP PMPTSP Kota

Pengertian Sertifikat yang diberikan oleh Pemerintah Daerah terhadap bangunan gedung yang telah selesai
dibangun dan telah rnernenuhi persyaratan kelaikan fungsi berdasarkan hasil pemeriksaan kelaikan
fungsi hanqunan gedung sebagai syarat untuk dapat dimanfaatkan.
Dasar Hukum Peraturan Menten Pekerjaan Umum Nomor 25/PRT/M/2007 Tahun ·2007 tentang Pedoman Teknis
>--------
S~rtifikat Lalk Fungsi
Diajukan Secara Jakcvo

No
---
Persyaratan --r Ada Tidak
>---· --· - ada --
1 Menginput Formulir Surat permohonan Sertifikat Layak Fungsi Kelas B : P.angunan Non-
I rumah tinggal jumlah lantai s 8 Lantai; Rumah Tinggal Pemugaran Cagar Budaya Golongan A \)~~\'..{) <
--- -recara elektronik Jafrevo}akarla go.id ----
2 lndentitas PemohcniPenangung Jawab (Scan Asli)
• WNI : Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) dan NPWP Vf~ \:. \1
f---·-
• WNA: Scan Asli Kartu Kartu lzin Tinaaal Terbatas (KITAS) atau VISA I Paspor
3 Jika dikuasakan
Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP-el ~~(?_'(~
~·
oran! =J Y.5!.r.!flJ!iberi _!<uasa
4 Jika Usaha Peroranqan (Scan Asli)
• NPWP Perorangan
Jika Badan Usaha (Scan Asli)
- • Axta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
0?~'¥:.\l
. SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham
. NPWP Badan Usaha
Jika Lernbaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN I BUMD (Scan Asli)
. Surat Keputusan (SK) Pendirian Sadan Usaha dari lnstansi Pemerintah apabila
merupakan BUMN/BUMD
• SK Penoanokatan penanoouno iawab dari SKPD/Kementrian
5 Scan Asli Nomor lnduk Berusaha (NIB) -
6 Bukti Kepemilikan Tanah (Scan Asli)
• Sertifikat Hak Milik/Sertifikat Hak G1ma Bangunan/Sertifikat Hak Pakai(pengecekan DP~'l V
legalisasi oleh petuqas di dalam website http://ptsp.atrbpn.go.id)
• Perjanjian kerjasarna antara pemilik tanah atau bangunan dan pengelola
bangunan,disa_h!<an notaris -
7 Perizinan lain yang berkaitan (Scan Asli)
• Rekornendasi terkait SLF dari Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan
• Sertifikat Laik Operasi Pembangkitan dan Jaringan Distribusi Tenaga Listrik (Genset) dari
DinasDinas Perindustrian dan Energi ::x..
• Perizinan dari Dinas Penanggulangan Kebakaran dan Penyelamatan
- Pengesahan Pemakaian Proteksi Kebakaran V" ( f\,el o\,J; f>.JI( l)
- Rekornendasi Keselamatan kebakaran v
• Perizinan dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
- Pengesahan Pemakaian Pesawat Tenaga Produksi ;{.
- Pengesahan Pemakaian Bejana Tekan x
- Pengesahan Pemakaian lnstalasi Penyalur Petir v (ewe \l\)1.A\ ?Jt-s)
- Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut (Lift, Eskalator,Gondola) x
- Pengesahan Pemakaian lnstalasi Listrik v ( t--el Q\ui \":JI<' J)
- Pengesahan Pemakaian Pesawat Uap '>'-
- Serita Acara Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Keamanan Alat
8 Untuk lahan lebih dari 5000 m2 (Scan As/ii)
• Scan Asli Surat lzin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT)
• Scan Asli Surat perjanjia pemenuhan kewajiban SIPPT -
• Scan Asli Serita Acara Serah Terima (BAST) dari BPKAD Prov OKI Jakarta
9 Kewajiban membuat Sumur Resapan Air Hujan (SRAH)
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai dengan ketentuan yang berlaku t)fRK?
menyatakan telah membuat Sumur Resapan Air Hujan (SRAH)
• Foto SRAH dan foto tampak bangunan minimal 2 (dua) sisi, disesuaikan dengan keadaan
laoanuan
 10- Dokumen Proyek : (Scan Asli)
• Scan Asli lzin Mendirikan Bangunan (IMB) dilengkapi dengan gambar lampiran arsitektur c {JR_\c..?
• Scan Asli IPTB bidang arsitektur, konstruksi, LAK, LAL, SOP, TOG, TUG As built drawing
bangunan gedung yang telah disahkan [dalam bentuk hard copy sebanyak 3 (tiga)
rangkap dan bentuk soft copy dalam format CAD] \con,\-rt\\<.tot + MK
• Scan Asli Surat pernyataan koordinator direksi pengawas atau pengkaji teknis tv\\~
• Laporan direksi pengawas oleh pengawas yang mempunyai lzin Pelaku Teknis Bangunan
(IPTB) sebanyak 3 (tiga) rangkap Mlt...
• Scan Asli Surat keteranqan selesai mernbanqun
11 Laporan kajian teknis oleh pengkaji yang mempunyai IPTB sebanyak 3 (tiga) rangkap t,I\\<.
12
13
Lembar pencatatan laporan pemeliharaan bangunan --
Sertifikat Keselamatan Kebakaran
14 Sertifikat Layak Fungsi Kelas B (SLF Kelas B) terdahulu -
Keterangan:
Baru No. 1-10, Perpanjangan No. 1-14, Legalisasi No. 1-4,14, Salinan No .. 1-4,14
PerpanjanganSLF harus diajukan paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sebelum masa berlaku SLF berakhir

Kelengkapan Berkas:
No Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Parat
1 Front Office
2 Tim Teknis
.
- Surveyor
- Pengolah data
3 Kasubag TU
4 Kepala Unit PTSP Kata
5 Petuqas penomeran
6 Front Office

Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku

20 Hari Kerja Perda No.1 Tahun 2015 a. Hunian rumah tinggal sederhana
dan deret sederhana tidak dibatasi;
b. Hunian rumah tinggal tunggal dan
deret sampai dengan 2 (dua) lantai,
20 (dua puluh) tahun
c. Bangunan gedung selain yang
dimaksud pada huruf a dan huruf b
ditetapkan dalam jangka waktu 5
· (lima) tahun

Cata tan

Ket: Mahon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan da/am langkah prosedur
 CHECKLIST PERSYARATAN
KETERANGAN SELESAI MEMBANGUN
BANGUNAN GEDUNG PEMERINTAH DAERAH

No Persyaratan Ada Tidak ada

1. Surat Permohonan KSM DrR~P
2. Fotokopi Surat Keptusan (SK) lzin Mendirikan Bangunan (IMB) PVR~V
3. Fotokopi Lampi ran Gambar Arsitektur lzin Mendirikan Bangunan (IMB) t:>f!2K?
4. Keterangan Rencana Kota (KRK) OfR\<P
5. Rencana Tata Letak Bangunan (RTLB) *jika disyaratkan
6. Laporan Akhir Manajamen Konstruksi I Pengawas sedikitnya
menerangkan:
• Bangunan telah selesai dan siap dipergunakan
• Kesesuaian terhadap IMB yang telah terbit
• Kehandalan bangunan (dengan melampirkan hasii
Commissioning test internal terhadap system Mekanikal
Elektrikal gedung)
7. Legalisir ljin Pelaku Teknis Bangunan IPTB (IPTB) bidang direksi
pengawas / surat pernyataan Manajamen Konstruksi/Pengawas
8. Mengisi Hasil Pemeriksaan Lapangan Self Assesment (dilakukan oleh
Kontraktor /M K/Pengawas)
9. As Built Drawing Arsitektur (Soft Copy format Autocad , PDF dan 1 set ~n-\r"k-\or,
hard copy ukuran minimal A3):
V\ ~ l ~e(\'\ej•
• Site Plan \{11~)
• Denah dan detai sumur resapan
• Denah lantai setiap lantai
• Tampak Bangunan (minimal 2 sisi)
• Potongan Bangunan (memanjang dan melintang)
\(01\*'fl; \:.1 O''.
10. As Built Drawing Struktur (format PDF):
• Denah Setiap Lantai (menerangkan dimensi kolom) V\\<. (\:>ct--lfl
11. As Built Drawing Mekanikal dan Elektrikal (format PDF):
• Single Line diagram Listrik Arus Kuat \con-h-ci 'c.1or.
• Denah dan Detail Penangkal Petir M\:: ~-er-lfT~
• Single Line Diagram Listrik Arus Lemah (Fire Alarm, Telephone,
CCTV, BAS, Tata Suara, dll)
• Single Line Diagram Pemadam Kebakaran (Hydrant/Sprinkler)
• Single Line Diagram Plumbing ( Air Bersih, Air Kotor/Buangan,
Air Hujan)
• Single Line Diagram Tata Udara Gedung (Air conditioning,
Pressurized Fan)
• Skematik Diagram Pelayanan Lift (lengkap dengan spesifikasi
lift)
• Denah dan Detail Gondola
 HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
SELF ASSESMENT
KETERANGANSELESAIMEMBANGUN

DASAR PEMERIKSAAN
1 Nomor Surat Permohonan Tanggal .
2 Hari/Tanggal Pemeriksaan

II. DATA ADMINISTRASI

1 Nama Bangunan
2 Pemilik
3 Lokasi Bangunan
4 Perizinan Bangunan (IMB) Tanggal .
5 Penggunaan
6 Kontraktor SIUJK No. . ..
7 Manajamen konstruksUPengawas
8 Team Leader Manajamen konstruksUPengawas SKA No.
9 Dimohon
........ Massa

Ill. HASIL PEMERIKSAAN TATA BANGUNAN SECARA RANDOM VISUAL

MATERI PEMERIKSAAN .. ' HASIL PEMERIKSAAN
1. Jumlah massa bangunan ........ Massa
a. Jumlah lapis ......... Lapis

b. Jumlah basement .......... lapis

2. Perubahan terhadap IMB LJTidakAda

. ") Keterangan .= .

IV. HASIL PEMERIKSAAN KELAJKAN BANGUNAN SECARA RANDOM VISUAL

IV.1 ASPEK KESELAMATAN
MATERI PEMERIKSAAN ,, HASIL PEMERIKSAAN
1. Kemarnpuan bangunan dalam mencegah dan menanggulangi bahaya kebakaran
a. Tangga Kebakaran; 0Ada LJTidakAda
- Jumlah tangga kebakaran ....... Unit
- Jenis tangga kebakaran 0Tertutup LJTerbuka
- Pressurized Fan 0Ada LJTidakAda
b. Pintu Darurat DBerfungsi. Lantai .. LJTidak Berfungsi, Lantai ..
c. Jalur Evakuasi 0Ada D Tidak ade
d. Assembly Point I Titik Kumpul 0Ada LJTidakAda
e. Pompa Kebakaran Hydrant dan Sprinkler 0Digabung• LJTerpisah""
- Pompa Utama • ) 0Ada, Unit LJTidakAda
- Pompa Pacu • ) 0Ada, Unit LJTidakAda
- Pompa Cadangan • ) D Diesel Unit LJElektrik .... Unit
- Pompa Utama Hydrant •• ) 0Ada, Unit [=::::JTidakAda
- Pompa Cadangan Hydrant ••) DDiesel Unit LJ Elektrik .... Unit
- Pompa Utama Sprinkler•• ) 0Ada, Unit [=::::JTidakAda
- Pompa Cadangan Sprinkler - ) DDiesel Unit LJ Elektrik .... Unit

- Volume Cadangan Air Kebakaran ........... m3 OTerpisah dengan ground tank

- Kondisi Ruangan Pompa Kebakaran Osersih LJKotor

- Kondisi Peralatan Pompa Kebakaran OTerdapat Korosi LJTidak ter.dapat Kornsi
- Perlengkapan Penanggulangan Kebakaran pada ruangan pompa kebakaran 0Terdapat APAR LJTidak terdapat APAR

- Lokasi ruang pompa kebakaran Lantai ......... I Basement ......

f. Sumber Daya Listrik Utama 0PLN LJGenset

- Daya Listrik Terpasang PLN .............. KVA

- Genset ............. Unit ...... KVA
- Trafo ............. Unit ............................. KVA
- Janis Penyalur Petir D Elektrostatis 0Konvensional
- Janis Penghantar Penyalur Petir Osc Ocoaxial
- Kondisi ruangan genset, trafo, panel dan kabel listrik Osersih LJKotor
- Perlengkapan Penanggulangan Kebakaran pada ruangan genset, trafo dan panel 0Terdapat APAR LJ Tidak terdapat APAR
_ Kondisi peralatan genset, trafo dan panel 0Terdapat Korosi D Tidak terdapat Korosi
_ Kondisi Kabel Listrik DTerkelupas DTidak terkelupas
_ Lokasi ruang genset, trafo dan panel Lantai I Basement .

halaman 1 dari 4
 2. Kemampuan bangunan untuk mendukung beban muatan
a. Kemiringan bangunan DAda LJTidakAda
Lokasi Pemeriksaan ........... .....
b. Retak struktur 0Ada LJTidakAda
Lokasi Pemeriksaan . .. ·········
c. Lendutan struktur
ri- LJTidakAda
Lokasi Pemeciksaan .... ..........
d. Korosi Struktur Baja
rr- Lokasi Pemeriksaan .................
LJTidakAda

e. Plat Basement (rembesan air) 0Ada LJTidakAda

Lokasi Pemeriksaan .
f. Kanopi lobi utama 0Ada LJTidakAda
0Terawat LJTidak Terawat
g. Dinding basement (rembesan air) 0Ada LJTidakAda
Lokasi Pemeriksaan . ...............
h. Parapet Parkir 0Ada LJTidakAda
Lokasi Pemeriksaan.......
Dimensi (tinggi x tebal) = ........ x .......
i. Penambahan pembebanan terhadap perubahan fungsi ruang 0Ada LJTidakAda
Lokasi Pemeriksaan ..
j. Penambahan pembebanan terhadap penambahan lantai 0Ada LJTidakAda
Lokasi Pemeriksaan ..
k. Jenis struktur

o. . .
D beton bertulang LJbaja <
...............

IV.2 ASPEK KESEHATAN

.. ,c - '- ...
MA'TERI PEMERIKSAAN
' HASIL PEMERIKSAAN

1. Sistem Penghawaan dan Pencahayaan n-. DBuatan

2. Sistem Pembuangan Sampah DAda LJTidakAda

3. Sistem Pengolahan Air hujan 0Ada LJTidakAda

a. Sumur Resapan Air Hujan Volume Sumur Resapan = .............. M,
b. Kolam Resapan Ukuran I Luas areal Kolam Resapan = .... x . .... m= ......... Mll

4. Sistem Pengolahan Air Bersih

a. Pompa transfer air bersih ........ . ......... unit
- Kondisi ruangan dan peralatan pompa transfer air bersih 0Bersih LJKotor
- Perlengkapan Penanggulangan Kebakaran pada ruangan pompa air bersih OTerdapat APAR LJTidak terdapal APAR
_ Kondlsi peralatan pompa air bersih OTerdapat Korosi DTidak terdapat Korosi

- Lokasi ruang pompa air bersih Lantai .......... I Basement .

b. Sumber air bersih DPAM LJAirtanah

c. Ground tank I reservoir ................. m' D Termasuk cadangan kebakaran

d. Roof tank .......... m,
5. Sistem Pengolahan Air Kotor I Limbah D Septic tank LJPALDKI

- D Sewage Treatment Plan (STP)

6. Exhaust fan pada basement n- LJTidakada

tV.3 ASPEK KENYAMANAN

MATER! PEMERIKSAAN ,. - -·· HASIL PEMERIKSAAN

1. Kenyamanan ruang gerak clan hubungan antar ruang 0Mernadai, Lantai. LJTidak Mamadai, Lantai ..

2. Kenyamanan pandangan 0Mernadai, Lantai ...... LJTidak Memadai, Lantai ..

3. Kenyamanan terhadap kebisingan 0Memadai, Lantai ........ LJTidak Memadai, Lantai . ......

4. Kondisi udara dalam ruang I Jenis AC yang digunakan Osptit LJVRV

O Sentral, Water Cooled Chiller

O Sentral, Air Cooled Chiller

Osentral, Split Duct

IV.4 ASPEK KEMUDAHAN

MATERI PEMERIKSMN HASIL PEMERIKSAAN
1. Kemudahan hubungan antar ruang dalam bangunan
a· Permukaan lantai (kemiringan, permukaan lantai), Pintu/koridor, Pedastrian, Tangga sirl<ulasi D Memadai, Lantai .. LJTidak Memadai, Lantai.

b. Sislem Transportasi Dalam Gedung

- Jumlah lift penumpang ......... Unit
- Jumlah lift barang ......... Unit
- Jumlah lift penumpang - kebakaran ......... Unit
- Jumlah lift barang - kebakaran ......... Unit
- Jumlah lift kebakaran ......... Unit

- Jumlah lift parl<ir .. Unit

- Kondisi ruangan mesin lift 0Bersih LJKotor

- Kondisi peralatan mesin lift 0Terdapat Korosi LJTidak terdapat Korosi

- Perlengkapan Penanggulangan Kebakaran pada ruangan mesin lift OTerdapatAPAR LJTidak terdapat APAR
c. Eskalator I Travelator 0Ada, Unit LJTidakAda halaman , dari 4
 d. Gondola 0Ada, Unit LJTidakAda
e. Ramp kendaraan DMemadai, Lantai ... LJTidak Memadai,Lantai .
f. Aksesibilitas Penyandang Disabilitas (untuk bangunan umum)
- Lift/ Ramp LJTidakAda
- Signagedan jalur pemandu LJTidakAda
- Toilet khusus LJTidakAda
- Parkir khusus LJTidakAda
2. Kelengkapan Prasarana dan Sarana dalam pemanfaatan Bangunan
a. Ruang lbadah 0Ada LJTidakAda
b. RuangMenyusui
ri- LJTidakAda
c. Toilet 0Ada LJTidakAda
d. Tempat Parkir 0Ada LJTidakAda
e. Tempat Sampah 0Ada LJTidakAda
f. Sarana/Papan lnformasi 0Ada LJTidakAda
g. Sirkulasi Kendaraan 0Memadai LJTidak Memadai
h. Sirkulasi Orang dan Barang 0Memadai LJTidak Memadai
i. Akses petugas dan kendaraan pemadam kebakaran 0Memadai c=JTidak Memadai
Taman/penghijauan 0Memadai LJTidak Memadai

V. HASIL PENYAKSIAN UJI FUNGSI PERALATAN DAN PERLENGKAPAN INSTALASI BANGUNAN SECARA RANDOMTEST
MATERI PEMERIKSAAN \ METODE PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

1. Gensel 0Menggunakan Beban Osertungsi LJTidak berfungsi

0Tanpa Beban(Running) Lt: ......... / Bs: ..... Unit

2. SmokeDetector D Menggunakan asap DBerfungsi (bel alarm berbunyi) LJTidak berfungsi

OMenggunakan Smoke Tester 0Terdeteksi di MCFA LJTidak terdeteksi di MCFA
n Lt: ... /Bs: Zona ....... / ...... Titik

3. Heat Detector O Menggunakan korek api DBerfungsi (bel alarm berbunyi) LJTidak berfungsi
O Menggunakan Hair Dryer 0Terdeteksi di MCFA LJTidak terdeteksi di MCFA
Lt: . ..... I Bs: Zona ....... / ..... Titik

4. Sprinkler DDibakar DBerfungsi (bel alarm berbunyi) LJTidak berfungsi

0Membuka drainvalve 0Terdeteksi di MCFA LJTidak terdeteksi di MCFA
Lt: ......... / Bs: Zona .. ... / ...... Titik

5. Alarm Kebakaran OT erintegrasi dengan detektor

dan/atau sprinkler
DBerfungsi (bel alarm berbunyi) LJTidak berfungsi

DManual Break Glass DTerdeteksi di Box Hydrant LJTidak Terdeteksi di Box Hydrant

D General Alarm Lt:. . .. I Bs: Zona. ..... /. .... Titik

6. APAR D Disemprotkan 0Berfungsi LJTidak berfungsi

Lt: ......... I Bs: ... Unit

7. Jockey Pump 0Terintegrasi denganHydrant dan 0Berfungsi LJTidak berfungsi

-
Sprinkler

0Dari Panel Kontrol Lt: ... I Bs: Zona. ./ .. .. Titik

8. Hydrant 0Membuka Valve Hydrant 0Berfungsi LJTidak berfungsi

O Titik terdekat LJTitik terjauh
Lt: ......... / Bs: ......... Lt: ......... / Bs:

9. Exhaustfan pada basement 0Manual Osertungsi C]Tidak berfungsi

0General Alarm Bs:

10. Pressurized Fan 0Manual o-»- LJTidak berfungsi

0General Alarm Lt: Tangga Kebakaran Sisi ....

11. LampuTangga Kebakaran 0MCB lampu tangga dimatikan O Berfungsi (larnpu tetap menyala LJTidak berfungsi
dengan batere cadangan

OPush ButtonTest Lt: Tangga KebakaranSisi ..

D GeneralAlarm

halaman 3 dari 4
 12 Lift yang berfungsi sebagai lift kebakaran 0Menggunakan Fireman Switch OBerfungsi (lift langsung berhenti di c::J Tidak berfungsi
lantai dasar dan dapat digunakan
kembali)

D General Alarm Lift No:.

13. Lift Penumpang D Memanggil lift dari lantai tertentu OBerfungsi (lift berhenti dilantai LJTidak berfungsi
yang ditentukan dan
pengoperasianyang tidak kasar)

Lift No: .....

VI. CATATAN HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN :

1- - --- - - - - - - - - - - - -- - - -- - .. - --1
= = =: =:: =::::: :: :: :: =:::=:::: ::: :: = ::: = = ::: :::: = : :::::: :: .
Jakarta.... 2020 Penanggungjawab
Petugas Pemeriksa Self Assesmenl (Pemohon/konlrakl(l(/MK/Pen11awas): Team Leader MK/ Kooroinator IPTB Direksi Pengawas
1. Nama:
Jabatan
2. Nama: ...
Jabatan
3. Nama: .....
Jabatan
4. Nama: ...
Jabatan
5. Narna ·
Jabatan Nama
Jabatan/No IPTB

halaman 4 dari 4
 I
No. I
Bidang Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan
Pelindungan Masyarakat

ChecklistPersyaratan
Rekomendasi Keselamatan Kebakaran
Bangunan < 8 Lantai: UP PM PTSP KOTA

Kewenangan UP PMPTSP Kelurahan/ UP PMPTSP Kecamatan/ UP PMPTSP Kata/ DPMPTSP

Pengertian Dalam hal bangunan gedung atau bagian bangunan gedung tertentu sudah dilengkapi dengan
proteksi kebakaran, akses pemadam kebakaran dan sarana penyelamatan jiwa sesuai dengan
potensi bahaya kebakaran.
Dasar Hukum - Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 20/PRT/M/2009
- Peraturan Daerah OKI Jakarta Nomor 8 Tahun 2008
Diajukan Jakevo
Secara
No Persyarata Ada Tidak
n ada
1 Menginput Formulir permohonan keselamatan kebakaran (bangunan > 8 Lantai) secara
elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.,id
ldentitas Pemohon/Penangung Jawab (Scan Asli)
• WNI: Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) dan NPWP
• WNA: Scan Asli Kartu Kartu lzin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA I Paspor
3 Jika dikuasakan
Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP \)VR¥.P
orang yang diberi kuasa
4 Jika Usaha Perorangan (Scan Asli)
• NPWP Perorangan
Jika Sadan Usaha (Scan Asli)
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham
• NPWP Sadan Usaha
5 Bukti Kepemilikan Tanah (Scan Asli)
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/Akte Waris/Akte Hibah/Akte Jual Beli(AJB),bila bukan atas nama
pemohon, lampirkan datap end_ukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah ataubangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari
pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau
bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan
6 Scan Asli lzin Bangunan Sebelumnya (IMB, KRK, RTLB)
Scan Asli lzin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB LAL, SOP)
Ookumen perencanaan sistem Manajemen Keselamatan Kebakaran Gedung (MKKG) I
SOP
9 Proposal teknis yang dilengkapi dengan: (Scan Asli)
• Gambar teknis yang ditandangani oleh lzin Pelaku Teknis Bangunan(IPTB):
• As built drawing site plan proteksi kebakaran external yang ditandatangani
\<omr'\, -tot I
oleh pemilik lzin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB SOP) tanda tangan harus
asli
tv\V-. \JC(' - \ Pi {3

• As built drawing denah setiap la_ntai sarana proteksi kebakaran dalam gedung
yang meliputi titik fire alarm, titik sprinkler, titik hidran gedung, dan titik APAR
yang ditandatangani oleh pemilik lzin Pelaku Teknis Bangun~n (IPTB LAL
untuk fire alarm, SOP untuk system hidran & Sprinkle) tanda tangan harus asli
• Gambar skematik instalasi proteksi kebakaran (single line diagram untuk fire
alarm, sistem hidran & Sprinkle) yang ditandatangani oleh pemilik lzin Pelaku
Teknis Bangunan (IPTB LAL untuk fire alarm, SOP untuk system hidran &
 .
• Spesifikasi teknis:
Spesifikasi peralatan dan instalasi sistem proteksikebakaran
.
.
Sistem alarm dan komunikasidarurat
Sistem hidran dan pipakebakaran
. Sistem pompakebakaran
. Sistem sprinkler otomatis
. Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
.
.
Spesifikasi fasilitas sarana jalan keluar atau jalur penyelamatan
Spesifikasi akses penanggulangan kebakaran dan penyelamatan
. Spesifikasi teknis atau buku manual yang dikeluarkan oleh produsen alat proteksi
kebakaran

<elengkapan Berkas:
No Langkah Tgl Diterima Tgl Paraf
Prosedur Penyelesaian c
1 Front Office
2 Tim Teknis
- Survey I Tidak Survey
3 Kepala Seksi
4 Kepala Bidang
5 Kepala DPMPTSP
6 Petugas Penomeran
.7 Front Office

Waktu Bia ya Mas a

Penyelesaian Retribusi Berlaku
I
26 Hari Kerja - -

Catatan

'<et : Mohan memberi catatan apabila pemohon datang /ebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Sadan Usaha I Koperasi I Yayasan)
Alamat ..... No Telp ..... Email

I. DATA BANGUNAN
1. Nama Gedung
2. Alamat
3. Klasifikasi Bangunan
4. Tinggi Bangunan
5. Luas Total Bangunan
6. Penggunaan Bangunan
7. Konstruksi Bangunan
8. Perizinan yang dimiliki No : ..
(/MB, Sertifikat Tanah, KRKIRTLB, SLF/KMBIIPB)
9. Sistem Pasokan Daya Listrik KVA
Sistem Pasokan Daya Darurat KVA

II. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

1. Sistem Pipa Tegak dan Slang Kebakaran serta Hidran Halaman :
a. Pembagian Zone
Bila dibagi kedalam beberapa zona (low zone melayani lantai .... s/d .... ,
medium zone melayani lantai .. s/d .. , dan high zone melayani lantai .. s/d ... )

b. Data Air
Sumber Air
Volume Reservoir m3
Persediaan air minimum untuk kebakaran m3

c. Data Pompa
Pompa Pacu
Merk I Tipe
Kapasitas
Total Head m
Putaran rpm
Penggerak
Sistem Hisapan
Penempatan
Pompa Utama
Merk I Tipe
Kapasitas
Total Head m
Putaran rpm
Penggerak
Sistem Pengisapan
Penempatan
Pompa Cadangan
Merk I Tipe
Kapasitas
Total Head m
Putaran rpm
Penggerak
Sistem Hisap
Penempatan
d. Operasi Pompa
Tekanan statis kg/cm2
Pompa Pacu
Stand by kg/cm2
Hid up kg/cm2
Mati kg/cm2
Pompa Utama
Hid up kg/cm2
Mati kg/cm2
Pompa Cadangan
Hid up kg/cm2
Mati kg/cm2 ·

e. Diameter Perpipaan
Pipa Hisap mm
Pipa Header mm
Pipa Penyalur mm
Pipa Tegak mm

f. Hidran Gedung
Jumlah Titik
Diameter Keluaran mm
Kelengkapan
Penempatan

g. Sambungan Slang (landing valve)

Jumlah titik
Diameter keluaran mm
Jenis kopling
Penempatan

h. Hidran Halaman
Jumlah titik
Diameter keluaran mm
Jenis kopling
Kelengkapan
Penempatan

i. Sambungan Pemadam Kebakaran (Siamesse Connection)

Jumlah titik
Diameter masukan mm
Jenis kopling
Kondisi
Penempatan

2. Sistem SpringklerOtomatis
a. KlasifikasiSistem Ancaman Bahaya Kebakaran Sedang I
b. Data Air Digabung atau dipisah dengan
sistem pipa tegak dan slang
kebakaran
Apabila digabung isi data
spesifikasi teknis seperti contoh
data No. 1
 c. Data Pompa Digabung atau dipisah dengan
sistem pipa tegak dan slang
kebakaran
Apabila digabung isi data
spesifikasi teknis seperti contoh
data No. 1
d. Operasi Pompa Digabung atau dipisah dengan
sistem pipa tegak dan slang
kebakaran
Apabila digabung isi data
spesifikasi teknis seperti contoh
data No. 1

e. Diameter Perpipaan
Pipa Tegak mm
Pipa Pembagi Utama mm
Pipa Pembagi mm
Pipa Cabang ' mm

f. Katup Kendali Utama (Main Control Valve)

Merk I tipe
Jumlah titik
Diameter keluaran mm
Kelengkapan
Penempatan

g. Kepala Springkler
Merk I tipe
Jumlah titik
Diameter keluaran mm
Temperatur kerja oc
Jarak antar titik m
Penempatan

h. Saklar Aliran Air (Flow Switch) dan Kran Pengetesan

Jumlah titik
Penempatan

3 Sistem Deteksi dan Alarm Kebakaran

a. Panel Kontrol
Merk/Tipe
Kelengkapan
Penempatan

b. Detektor
Detektor Panas (ROR)
Merk/Tipe
Jumlah Titik
Jarak Antar Titik m
Temperatur Kerja oc
Penempatan
Detektor Panas (Fixed Temperature) oc
Merk/Tipe
Jumlah Titik
Temperatur Kerja oc
Penempatan

. I
Detektor Asap (Photo Electric)
Merk/Tipe
Jumlah Titik
Jarak Antar Titik m
Penempatan

c. Titik Panggil dan Bell Alarm

Jumlah Titik
Penempatan

d. Komunikasi Darurat
Jumlah Titik
Penempatan

4 Alat Pemadam Api Ringan

Telah tersedia/terpasang ala! pemadam api ringan siap pakai sebanyak total
...... buah dengan rincian sebagai berikut :
.... tabung jenis Dry Chemical ukuran ..... kg
Misal:
120 tabung jenis C02 ukuran 5 kg

Ill. SARANA PENYELAMATAN JIWA

1. Tangga Kebakaran
Tersedia tangga kebakaran yang menghubungkan setiap lantai,
dengan data sebagai berikut :
Ukuran tangga Lebar pintu Lebar tangga cm
Lebar anak tangga : cm
Tinggi anak tangga : cm
Tinggi Railing : cm
Penerangan Tangga Jen is Lampu .... ; besaran ... watt
Pintu Tangga Merk
Lebar : cm
Ketahanan Api : Jam
Muara tangga Di Lantai dasar
Kondisi Baik dan bebas hambatan

2. Penunjuk Arah Darurat (Exit Sign)

Terpasang tanda petunjuk arah darurat dengan data sebagai berikut:
Penempatan
Warn a
Penerangan
Kondisi

3. Pencahayaan Darurat
Terpasang l.arnpu Pencahayaan
Daya lampu
Darurat pada Misal; (ruang tangga kebakaran, Ruang
Pompa)
misal (18 Watt) dilengkapi dengan Sumber
Daya PLN, Gensel, dan Baterai

4. Kipas Penekan Asap ( Pressurized Fan )

Jumlah
Merk/tipe
Kapasitas CFM
Tekanan statis lnWg
Penggerak
Putaran rpm
Penernpatan
Penempatan tombol manual

5. Lif Kebakaran
Tersedia unit lif yang dapat difungsikan sebagai lif kebakaran pad a
masing-masing tower dengan data sebagai berikut :
Jumlah
Merk/tipe
Ukuran Car mm
Kapasitas kg
Fireman switch

IV. AKSES PEMADAM KEBAKARAN

Jumlah Akses Masuk m
Lebar pintu gerbang m
Tinggi bebas portal m
Perkerasan ton
Jarak jalan ke dalam lingkungan m
Radius putaran pada belokan jalan m

V. MANAJEMEN KESELAMATAN KEBAKARAN GEDUNG (MKKG)

Nama Kepala MKKG ada/tidak
Struktur Organisasi ada/tidak
SOP/RDTX ada/tidak
Program Latihan ada/tidak
FSM (Fire Safety Manager) ada/tidak

Pengelola/PemilikGedung

(Jabatan)